天津医科大学总医院 吴肇贵 孙东东 张文娟（点评）
血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是最为常见的晕厥类型[1]，是由于自主神经系统功能异常引起迷走神经相对亢进导致，具体发生机制尚未完全明确。虽然 VVS 并未增加患者的死亡风险，但晕厥反复发作可对患者精神、生活及工作造成不良影响，甚至造成外伤以及危及生命安全。
健康教育、生活方式改变、倾斜体位锻炼及药物治疗是常见的治疗措施，但治疗效果仍未令人满意。起搏器治疗VVS的有效性至今还没有得到明确的评估。ESC2020大会公布了Biosync CLS研究结果：采用具有闭环刺激（close loop stimulation，CLS）功能起搏器能有效防治VVS。现报道如下。
研究方法
试验设计
Biosync CLS研究是一项随机、多中心、双盲的空白对照试验，共入选受试者128例，因1例研究结束前仍不能随机化而未能入组。余127例受试者被随机分配至起搏器打开组（试验组）（63例）和起搏器关闭组（对照组）（64例），共随访2年，随访过程对照组有4例转入实验组，2例因不同原因提前终止随访（见图1）。
图1.试验设计
入选标准
年龄>40岁
突发严重反复晕厥（最近1年内≥2次）
直立倾斜试验诱导晕厥伴心脏停搏≥3秒
不适合其他替代治疗或治疗失败
排除其他原因所致晕厥
终点事件
1. 主要终点事件：入组后再次发作晕厥
2. 次要终点事件：初次发作晕厥或先兆晕厥
研究结果
试验组与对照组患者基线特征相近（见表1）。
表1.两组患者的基线资料比较
两组主要终点及次要终点事件发生率存在显著差异，CLS起搏器可显著降低主要和次要终点事件发生（见图2、图3）；年龄、性别、既往1年内晕厥发作频率、首次发作晕厥年龄和低血压治疗史不影响研究结果，在女性中CLS起搏器有降低终点事件发生趋势，但差异无统计学意义（HR=0.28，0.08~1.00），P=0.051） （见图4）。
图2. 两组主要终点事件发生风险比
图3. 两组次要终点事件发生风险比
图4. 预先设定亚组主要终点事件
不良反应
器械相关的不良事件共5例(4%)，及时解决，无不良后果。其中3例器械植入相关并发症(分别为电极穿孔、移位和电极位置矫正)，1例异常房性心动过速感知，1例因起搏器频繁放电而出现心悸。
结 论
40岁或以上的患者中，伴有CLS功能的双腔起搏器能显著降低血管迷走性晕厥发生；
随访2年时，DDD-CLS组相对风险降低77%，绝对风险减低46%
平均治疗2.2人即可预防1人发生晕厥
本研究设计方案无法评价CLS算法降低的事件发生风险
直立倾斜试验有效筛选适于心脏起搏的患者
专家点评
德国 Biotronik 公司开发的伴有CLS功能的起搏器，可以更早识别晕厥的发生。2017 年 SPAIN 研究结果的发表为起搏治疗 VVS 增加了有力证据[2]。这项多中心随机空白对照研究纳入 40 岁以上、反复晕厥（≥5 次或近 1 年内≥3 次）、直立倾斜试验阳性并为心脏抑制型血管迷走性晕厥患者，植入起搏器后随机分为 DDD-CLS治疗组及 DDI 对照组（低限 30 次/min），12 个月后或 1 个月内出现 3 次晕厥事件即交叉至对照组。结果显示 72%的患者经 DDD-CLS 治疗后晕厥负荷减少50%以上，而在 DDI 组这一比例仅为 28%。
与SPAIN 研究相比，Biosync-CLS研究是一项随机、多中心、双盲的空白对照试验研究，该研究进一步证实具有CLS功能的起搏器防治VVS安全有效。根据患者发生 VVS 时的血压及心率变化，VVS 可分为 3 个类型：（1）血管抑制型：因血管收缩反应降低导致低血压；（2）心脏抑制型：以心动过缓或心脏收缩力减弱为主要表现；（3）混合型：上述两种机制均存在。该研究中，DDD-CLS起搏器可显著降低血管迷走性晕厥的发生，且不受年龄、性别、晕厥发生频率等因素的影响，且没有严重副作用发生。我们认为，对于反复发作晕厥的患者，应积极完善直立倾斜试验检查，以筛选适于安装起搏器的患者，并根据患者情况选择带有CLS功能的起搏器治疗。
【参考文献】
[1] Brignole M， Moya A， de Lange FJ， et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. Eur Heart J， 2018， 39（21）∶1883-1948. DOI∶10.1093/eurheartj/ehy037.
[2] Baron-Esquivias G， Morillo CA， Moya-Mitjans A， et al. Dual-Chamber Pacing With Closed Loop Stimulation in Recurrent Re-flex Vasovagal Syncope∶The SPAIN Study[J]. J Am Coll Cardiol，2017， 70（14）∶1720-1728. DOI∶10.1016/j.jacc.2017.08.026.
专家简介
吴肇贵 天津医科大学总医院心内科博士研究生在读
孙东东 天津医科大学总医院心血管内科青年医师，首都医科大学博士。目前发表SCI论文3篇。
张文娟 天津医科大学总医院心内科主任医师，博士生导师。天津医科大学总医院胸痛中心总监。2006年赴德国莱比锡大学心脏中心研修和临床心脏介入工作2年，取得在德国的行医执照及工作许可，并荣获得莱比锡大学心脏中心心血管专业医师职位资质及工资待遇。在德国期间完成冠心病等各项介入治疗手术近2000例。国家卫建委心血管介入培训基地导师，中国老年学和老年医学学会心脑血管专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会委员，中国女医师协会心脏康复中心常委，中华医学会心血管病分会女性心脏健康学组委员，中国生物医学工程学会心律分会委员，中国医促会心律与心电分会常委，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会天津分会副会长，天津市心脏学会会长，天津市心脏学会女性心脏专业委员会主任委员，天津市医师协会胸痛专业委员会副主任委员，天津市医学会心律失常专业委员会常委。