中国医学科学院阜外心血管病医院  张宇清

    自从2005年英国高血压指南将b受体阻滞剂不在作为抗高血压治疗的一线用药以后，在国内外引起了广泛争论。最新的2007年欧洲高血压指南虽然仍将b受体阻滞剂列为抗高血压治疗的一线用药。但也增加了b受体阻滞剂的相对禁忌症（代谢综合征）。在美国心脏病学会2007年5月14日发表的缺血性心脏病防治中高血压的治疗（Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease）的声明一文中关于b受体阻滞剂的论述显然与欧洲指南有所不同。

    在2007年欧洲高血压指南中提出，汇总分析安慰剂对照研究分析表明，对于心血管并发症的发生和死亡而言，无论是噻嗪类利尿剂还是b受体阻滞剂作为一线药物，都显示有益。最近的两项主要的研究LIFE，ASCOT都显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或钙拮抗剂在降低脑卒中及总死亡方面（ASCOT）方面明显优于b受体阻滞剂。而正是这两项研究对Lindholm的汇总分析结果影响颇重，从而得出以b受体阻滞剂为初始治疗的方案在降低脑卒中方面不如其他药物，对心肌梗死和病死率方面无明显差异。根据类似的汇总分析结果而更新的2005年英国高血压指南将b受体阻滞剂列为四线抗高血压药物。ESH/ESC指南强调需要注意的是在上述两项研究中都提出了早期联合使用药物，因此大多数接受b受体阻滞剂治疗的患者实际上接受的是b受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合治疗，类似情况也见于ALLHAT研究，其中氯噻酮组也多与b受体阻滞剂联合，在脑卒中方面并未显示出明显的劣势。在INVEST研究中，一组开始给予b受体阻滞剂，随后大多数患者加用噻嗪类利尿剂，与另一组初始使用钙拮抗剂维拉帕米和随后多数患者加用ACE抑制剂的患者相比，在心血管的总的事件发生和单一终点事件发生方面，并无差异。在由Bradley等做的另外的汇总分析中，与安慰剂比较，以b受体阻滞剂为基础的治疗也显著降低脑卒中事件的发生。这提示ASCOT研究中，b受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂组疗效较差在一定程度上是由于血压降低程度较小，尤其是在中心动脉压方面。同时，在指南中强调，b受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂联合应用会引起代谢异常并增加新发糖尿病的危险，在糖尿病的易患人群中应为禁忌。同时，在所列举的以b受体阻滞剂为初始治疗的研究中，也明确显示出由于很多联合用药的存在，使得分析某一种药物的有益及不良作用更为困难。

    指南指出，在心绞痛，心力衰竭和心肌梗死后及高血压所致的严重并发症中，应用b受体阻滞剂都被证明有益。因此b受体阻滞剂仍应考虑为抗高血压治疗的首选药物之一。但是由于该类药物有增加体重的作用，对于脂质代谢有不良作用（与其药物比较），并增加新发糖尿病的发生率，因此，在高血压合并有多种代谢危险因素包括代谢综合征及其主要组成因素，即腹部肥胖，空腹血糖正常高值或异常，糖耐量异常，糖尿病危险增高的情况下不应考虑使用。大剂量的噻嗪类利尿剂也有此风险。但具有血管扩张作用的b受体阻滞剂，如卡维地洛和nebivolol则与传统b受体阻滞剂不同，不引起代谢紊乱，降低糖尿病发生危险。

    在美国心脏病学会2007年5月14日发表的缺血性心脏病防治中高血压的治疗的声明一文中，关于b受体阻滞剂治疗高血压预防缺血性心脏病指出，除非有禁忌症，在有心绞痛、既往有心肌梗死病史，有左心功能不全，无论是否合并心力衰竭，b受体阻滞剂仍然是标准的治疗。但是，在那些不合并有症状性冠心病、既往未发生心肌梗死或没有心力衰竭的患者中，b受体阻滞剂的心脏保护作用的支持证据较弱，尤其是在老年人中，也有研究显示其对脑血管和肾脏疾病终点的益处相对缺乏。在ASCOT的分支研究CAFÉ研究中，阿替洛尔与氨氯地平比较降低中心SBP和心脏后负荷方面较差，可能解释了b受体阻滞剂益处较少的原因。

    在指南所引用的在Bradley等人的汇总分析中，共汇总了13个试验，共计91561例患者，分别比较了b受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂和抑制RAS系统药物（ACE抑制剂和ARB）等四大类药物与安慰剂对照的结果，与安慰剂比较，b受体阻滞剂降低脑卒中危险为20%（95%CI: 0.66-0.96），降低总的心血管危险12%（95%CI: 0.79-0.97），对总死亡、冠心病事件和心血管死亡无明显影响。b受体阻滞剂降低脑卒中作用明显差于钙拮抗剂(OR:1.24， 95%CI:1.11-1.40)和抑制RAS系统药物(OR:1.41; 95%CI:1.29-1.54)， 而且停药率高于利尿剂(OR:1.80;95%CI: 1.33-2.42)和抑制RAS系统药物（OR:1.41; 95%CI:1.29-1.54)。因此，研究者指出，与钙拮抗剂和抑制RAS系统药物比较，b受体阻滞剂对重要的终点事件降低作用较差，虽然作用与利尿剂相近，但耐受性差，因此，作为一线的抗高血压药物，b受体阻滞剂不是最理想的（suboptimal）。

    同时，在2007年欧洲高血压指南公布当天，国际高血压学会主席Lars Lindholm代表国际高血压学会就该指南发表评论，他显然对指南中仍将b受体阻滞剂列为一线抗高血压药物表示异议，他指出这与指南所列出b受体阻滞剂的无穷的（endless list）禁忌症自相矛盾。笔者当天询问ASCOT的主要研究者之一，2003年欧洲高血压指南起草委员会委员Neal Porter对指南中关于b受体阻滞剂论述的看法时，他明确表示不赞同，而且仍然坚持英国指南中的观点。

    在笔者看来，鉴于目前的证据和指南的观点，由于b受体阻滞剂的应用指征仍然广泛，与其继续争论b受体阻滞剂是否可以继续作为抗高血压的一线用药，不如根据临床具体情况，在有b受体阻滞剂强适应症存在的情况下选择合适的药物治疗，同时避免与噻嗪类利尿剂合用。否则就可能继续争论下去，而这种争论，正如Lindholm所言：是一种偏离焦点的（out of focus）争论。