美国胸外科医师协会（STS）、美国心血管麻醉医师协会（SCA）和美国体外循环技术协会（AmSECT）于近期联合发布了首部心肺转流术（CPB）期间抗凝治疗临床实践指南。

指南编写委员会主席、北岸大学医院Linda Shore-Lesserson博士阐述道，STS/SCA血液保护指南中曾提及过肝素治疗技巧，但仅涉及减少用血的情况下。而且，这些指南大多限于心脏手术期间抗凝治疗的安全性，还没有关于CPB期间抗凝治疗指南。此外，美国心脏病学院和美国心脏协会也未发布过CPB抗凝治疗指南。然而，调查结果显示，不同个体在肝素治疗剂量、肝素水平监测、抗凝逆转药、抗凝药替代选择（例如比伐卢定）等方面存在巨大差异。

这部指南主要基于2000～2015期间年发表的96篇综述制定，包含了多条推荐意见，但其中仅有两条为Ⅰ级推荐意见：

• 在有效抗凝治疗起始之前和CPB手术期间每隔一段时间应以凝血时间形式进行全血凝血功能检测。

   

   

• 对于伴有肺动脉高压和循环衰竭的鱼精蛋白过敏高危患者，终止鱼精蛋白治疗，并及时实施复苏有助于挽救患者生命，包括在有效抗凝治疗下CPB重建术。

这部指南的其他推荐意见还包括：

• 只要能够达到期望的抗凝目标水平，肝素剂量计算结果可有所不同。
   

• CPB期间活化凝血时间（ACT）应维持在480秒以上。需要注意，检测平台会影响ACT的目标值。

   

• 应用小剂量鱼精蛋白逆转肝素作用时需仔细计算，只要“肝素反跳”得到控制即可。

作者指出，如果患者不能使用鱼精蛋白逆转肝素抗凝作用，关于其他肝素逆转替代药物安全性和有效性的推荐意见证据不足。研究显示，重组PF4能有效中和肝素作用，然而，PF4-肝素复合物预成抗体是肝素诱导性血小板减少症（HIT）重要致病因素。此外，亚甲蓝、抗肝素灵、万古霉素和肝素酶也都曾被验证过，然而，这类药物中没有一种像鱼精蛋白那样安全有效用于CPB术后肝素逆转。

关于肝素替代药物，这部指南中给出了一个Ⅱa级推荐意见，对于合并HIT、且迫切需要CPB治疗患者，比伐卢定是一个理想的选择。

对于HIT血清反应阳性、且迫切需CPB辅助手术的患者，指南中建议可以考虑血浆置换、阿加曲班或肝素与抗血小板药物联合治疗，但需要注意这些干预治疗可能增加出血风险（Ⅱb级推荐意见）。

对于CPB术后大出血的比伐卢定治疗患者，可考虑在血制品替代治疗同时，通过改良超滤、血液透析或重组因子Ⅶa治疗提高止血疗效（Ⅱb级推荐意见）。

Anesth Analg. 2018 Feb;126（2）:413-424.