今天，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）联合更新并颁布了血脂异常管理指南，其要点如下：

　　1. 对于年龄>40岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险（I，C）

　　2. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应作为血脂检验的主要参数（I，C）

　　3. 建议在治疗前检测高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（I，C）

　　4. 甘油三酯（TG）可为风险评估提供更多信息，有助于确定诊断与治疗方案（I，C）

　　5. 推荐计算非HDL-C，特别是TG增高的患者（I，C）

　　6. 推荐LDL-C作为主要治疗目标（I，A）

　　7. 不推荐HDL-C作为治疗目标（III，A）

　　8. 不推荐将apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作为治疗目标（III，B）

　　9. 心血管极高危患者LDL-C的治疗目标值为<1.8 mmol/L，基础LDL-C为1.8-3.5mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%（I，B）

　　10. 心血管高危患者LDL-C的治疗目标值为<2.6mmol/L，基础LDL-C为2.6-5.2mmol/L的患者，其治疗目标为LDL-C降低≥50%（I，B）

　　11. 为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗（I，A）

　　12. 对于男性55岁之前或女性60岁之前患冠心病、有近亲属过早死亡或早发非致死性心血管疾病、近亲属患腱索黄色瘤、或LDL-C严重增高（成人>5mmol/L，儿童>4mmol/L）者，应考虑家族性高胆固醇血症的可能（I，C）

　　13. 对于确诊家族性高胆固醇血症者，应进行家系筛查（I，C）

　　14. 推荐家族性高胆固醇血症患者进行强化他汀治疗，且常需联合应用依折麦布（I，C）

　　15. 疑及纯合子型家族性高胆固醇血症的儿童，推荐从5岁起进行相关检验（I，C）

　　16. 确诊心血管疾病的老年患者，推荐应用与中青年患者相同的他汀治疗策略（I，A）

　　17. 对于伴有微量白蛋白尿和（或）慢性肾病的1型糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，均推荐将他汀作为首选降脂药物，使LDL-C至少降低50%（I，C）

　　18. 对于伴冠心病或慢性肾病的2型糖尿病患者，或虽无心血管病但年龄>40岁且伴一种或更多其他心血管危险因素或靶器官损害证据的2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C<2.6mmol/L以及apoB<80 mg/dL（I，B）

　　19. 对于无其他心血管危险因素和（或）靶器官损害证据的所有2型糖尿病患者，首要治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治疗目标是非HDL-C<3.4mmol/L以及apoB<80mg/dL（I，B）

　　20. 对于无禁忌证或他汀不耐受病史的急性冠脉综合征患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀治疗（I，A）

　　21. 虽然无害，若无应用他汀的其他适应证，不推荐心衰患者应用他汀降胆固醇治疗（III，A）

　　22. 若无应用他汀的其他适应证，不推荐不伴冠心病的主动脉瓣狭窄患者进行降胆固醇治疗（III，A）

　　23. 不推荐自身免疫性疾病患者常规应用降脂药物治疗（III，C）

　　24. 应将3-5期慢性肾病患者视同为心血管高危或极高危人群（I，A）

　　25. 非透析依赖性慢性肾病患者应接受他汀或他汀联合依折麦布治疗（I，A）

　　26. 依赖透析且不伴动脉粥样硬化性心血管疾病的慢性肾病患者，不宜启动他汀治疗（III，A）

　　27. 外周动脉疾病患者属于心血管极高危人群，应接受降脂治疗（主要是他汀）（I，A）

　　28. 在卒中一级预防方面，具有心血管高风险或极高风险的患者应接受他汀治疗并达到前述目标值（I，A）

　　29. 在卒中一级预防方面，具有其他心血管病表现者应接受降脂治疗（I，A）

　　30. 在二级预防方面，具有非心源性缺血性卒中或短暂脑缺血发作病史的患者，应接受强化他汀治疗（I，A）。

　　【解析】

　　如所预期，新版欧洲指南继续延续了前版指南的基本原则，并未仿效2013年美国降胆固醇治疗指南中的诸多做法。首先，新版欧洲指南继续以心血管危险分层为基础，为患者确定个体化的LDL-C或非HDL-C治疗目标值。这种做法更为务实，有助于以最小的不良反应与经济学代价获取最佳的治疗获益。其次，对于基线胆固醇水平较低的患者，新指南建议将LDL-C降低50%作为治疗目标，从而明确回答了LDL-C接近目标值时的降脂治疗策略。第三，新版欧洲指南并未效仿美国指南中“唯他汀独尊”的做法，在充分肯定他汀类药物基石地位的同时，也根据现有研究证据，肯定了非他汀类药物在某些患者中的治疗作用。例如对于经过最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗后胆固醇仍不能达标的患者，建议应用他汀联合依折麦布治疗；对于不能耐受他汀治疗者或经他汀治疗后LDL-C不能达标的家族性高胆固醇血症患者，推荐应用依折麦布、必要时联合胆酸隔置剂、贝特、PCSK-9抑制剂等药物治疗。虽然美国明确排斥他汀联合贝特的治疗方案，但在新版欧洲指南中仍然认为部分患者可以联合应用他汀与贝特（但不包括吉非罗齐）。这些推荐建议与美国指南形成了较大反差。第四，除LDL-C与非HDL-C作为治疗目标外，新指南也对TG的药物干预做出了建议，认为TG>2.3mmol/L者应考虑药物治疗，首选药物是他汀，经他汀治疗后TG仍高于2.3mmol/L的高危患者，可在他汀治疗基础上加用非诺贝特治疗。值得关注的是，欧洲指南还将apoB视为2型糖尿病患者血脂异常的次要干预靶点并为其建议了相应的目标值。对于部分患者（例如具有早发心血管病家族史、家族性高胆固醇血症经过最佳血脂管理后仍反复发生心血管事件者等），新指南还建议将Lp(a)作为筛查内容之一并将其作为一些患者心血管风险评估的依据。此外，新指南认为在心血管风险评估方面，非空腹血脂参数检测结果与空腹检测具有相似作用，因此在一般性心血管风险评估方面，可以应用非空腹血标本检测血脂指标。

　　最后需要强调的是，欧洲血脂管理指南的适用范围是欧洲居民，不能直接照搬到我国。例如，其中关于大剂量高强度他汀治疗策略的推荐建议并不符合我国的具体情况，与以我国人群为基础所完成的临床研究结论并不一致。因此，本指南所做的各种推荐建议只能供我们参考借鉴，不能以此作为指导我国临床实践的依据。我国临床工作的唯一依据是我国的指南性文件。

　　郭艺芳，现任河北省人民医院副院长。主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省医学会理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华全科医师杂志》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省政府参事，河北省人大代表。