从DYSIS到DYSIS Ⅱ研究，当前他汀主导下的LDL-C达标情况仍令人堪忧

德国路德维希港医院  Anselm K. Gitt教授

Anselm K. Gitt教授：DYSIS study update: are LDL-C targets achieved in real life practice

　　通过比较DYSIS（2008/2009）和研究DYSIS Ⅱ(2013/2014)，Anselm K. Gitt教授介绍了近年来他汀治疗策略的变迁。他指出，与DYSIS研究相比，DYSIS Ⅱ研究中降脂治疗有所改善，一方面，转而接受强效他汀治疗的患者比例及他汀应用剂量明显增加；另一方面，LDL-C达标率（LDL-C<70 mg/dl）显著增加（20.1 %vs. 28.2 %，P<0.01）。尽管如此，仍有高达三分之二的高危人群LDL-C控制不达标，接受他汀治疗后LDL-C水平>70 mg/dl者的比例仍高达80%（图1）。这提示，在目前以他汀为主导的治疗下，降脂治疗仍存在显著的未被满足的治疗需求。

图1. DYSIS Ⅱ研究中经他汀治疗的ACS和CHD患者的LDL-C达标率

　　Gitt教授等将要发表的研究提示，采取积极的强化降脂措施，例如应用高剂量他汀或他汀联合依折麦布，LDL-C水平每降低10 mg/dl， LDL-C达标率增加10%。故未来有必要进一步探寻他汀治疗难以满足达标需求的潜在根源，并采取有针对性的措施积极提高降脂治疗的达标率，切实做好心血管疾病的预防。Catapano A等的研究结果显示，家族性高胆固醇血症（FH）在年轻患者中的患病率最高，且这些患者中60%以上可能发生冠心病，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）建议应用荷兰FH评分作为日常实践中识别FH的一种简单工具，提高FH知晓率。

　　从IMPROVE-IT研究最新分析看他汀与依折麦布联用强化降脂

美国哈佛大学 Eugene Braunwald教授

E. Braunwald教授：Update on outcome trials in blood cholesterol reduction

　　Eugene Braunwald教授强调，胆固醇吸收抑制剂依折麦布与他汀类药物联合可使LDL-C水平进一步降低20%。但是，上述LDL-C降低能否为患者带来临床获益则需要用证据来说话。

　　多中心、双盲、随机对照研究——IMPROVE-IT研究首次表明，在他汀治疗基础上加用非他汀药物依折麦布能为伴有ACS的极高危患者带来进一步临床获益。具体来说，其结果显示，与单纯他汀治疗相比，在他汀治疗基础上加用依折麦布可更显著地降低LDL-C水平（53.7 mg/dl vs. 69.5 mg/dl）；显著降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死、需要再住院的不稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建 [随机分组后≥30天]或卒中）发生风险。联合治疗组可以同时降低首次和再发总体心血管事件的风险达9%，其中，再发事件的比例显著降低12%。

　　2016年Bohula EA等人采用新型危险评分分析IMPROVE-IT研究数据显示，联合治疗组在高危人群中看到更大的获益；Eisen A等今年8月新发表的文章对IMPROVE-IT研究中1684例有既往冠状动脉搭桥病史的患者做了进一步分析，研究结果提示既往冠状动脉搭桥病史的患者心血管事件的风险更高，而联合治疗强化降脂的获益更大（图2）。

图2. 根据是否有无CABG史和治疗组所绘制的有效性终点的Kaplan-Meier曲线

　　IMPROVE-IT研究是血脂领域里程碑性的研究，其意义在于：①提示依折麦布与他汀联合可显著降低心血管事件；②LDL-C水平降得越低越好，间接支持了胆固醇治疗理念；③高危患者联合治疗获益更大；④充分证实了依折麦布的安全性。

　　强化降脂——逆转斑块的有效策略

澳大利亚阿德雷德大学  Stephen Nicholls教授

Stephen Nicholls教授：Can existing atherosclerotic plaques be reduced?

　　阿德雷德大学的Stephen Nicholls教授指出，动脉粥样硬化是一种慢性疾病。动脉粥样硬化斑块与冠心病的发病密切相关，逆转斑块是冠心病预防的重要策略。研究发现，LDL-C水平与斑块进展呈正相关关系，其水平越高，斑块进展越显著。这提示，降低LDL-C有助于逆转斑块从而为预防冠心病提供了理论可能。

　　综合PRECISE IVUS研究、GLAGOV研究等多项研究来看，与标准降脂治疗相比，强化降低LDL-C可更显著地逆转或稳定动脉粥样硬化斑块（图3），增加纤维帽厚度，减少OCT所示的微通道。与普通斑块相比，具有生物学活性的斑块则更容易对降脂治疗产生应答。未来，有必要进一步研究确定斑块特征对患者临床结局及血脂干预效果的影响和指导价值。

　　图3. 他汀联合依折麦布治疗更显著逆转动脉粥样硬化斑块

　　从日常实践角度出发，探寻提高LDL-C控制达标的出路

土耳其Hacettepe大学医学院  Lale Tokgozoglu教授

Lale Tokgozoglu教授：Summing up the evidence for daily clinical practice

　　Lale Tokgozoglu教授从日常实践角度出发深度解析了现实实践中LDL-C达标率较低的原因，并探寻了提高达标率的可能出路。

　　众所周知，累积LDL-C负荷是心血管疾病发病的一个重要的可治疗病因。要降低心血管事件发生风险，我们需要将LDL-C降得越低越好。尽管有明确证据显示，降低LDL可显著降低心血管事件的发生风险。但是，临床实践中仍有很多患者的LDL-C不达标。究其原因，这主要与治疗依从性差、降脂药物应用剂量不足或对他汀治疗反应不佳以及患者高胆固醇水平（家族性高胆固醇血症）有关。其中，治疗依从性差是导致他汀治疗不达标的重要危险因素，对长期心血管结局有重要影响（图4）。研究发现，随着时间的推移，很多接受他汀治疗的患者中停药比例会逐渐增加。患者个人健康认知较低、对药物的认识及态度受媒体误导、对药物不良反应的担忧、需要应用多种药物或给药方案较为复杂以及成本问题均可影响他汀治疗的依从性。要让现实临床实践中的患者能够像RCT研究中那样切实获得降脂治疗方面的获益，需要积极提高其治疗依从性，使其LDL-C控制达标，并长期坚持治疗。而要提高患者的依从性，需要医患双方的共同努力及卫生政策的支持，必须坚持以患者为中心，提高患者的健康素养及参与血脂管理的积极性，鼓励其进行自我监测；同时积极加强对医患双方进行相关教育。

　　图4. 评估治疗依从性对长期心血管结局影响的研究显示，完全依从指南推荐的治疗组较不依从和部分依从组显著降低MACE、节省费用。

　　依折麦布联合中低强度他汀可以有效提高LDL-C达标率，降低心血管事件，稳定/逆转斑块，提高患者依从性，是一种更为理想的强化降脂治疗方案，为广大临床医生提供了新的选择。