华琦  谭静  首都医科大学宣武医院心脏中心
　　血压曲线是稳定性成分（平均动脉压）和脉动性成分（脉压）的综合体。平均动脉压是心脏泵血和总外周阻力共同作用的结果，是假设血压和血流为不随时间改变的常数，在该压力作用下将稳定流量的血液和氧气输送给外周组织和器官。但事实上心脏射血呈间歇性、周期性，血压和血流在心脏周期中亦处于波动状态，因此临床上收缩压和舒张压分别代表血压围绕一个均值（平均动脉压）波动的曲线的上下两个极值。
　　收缩压和舒张压
　　人们对收缩压、舒张压和脉压是否是心血管疾病危险以及何者更为重要的认识经历了巨大转变。最早认为伴随年龄增大的收缩压升高是老年人维持组织灌注的代偿机制或是伴随进行性动脉硬化的自然表现，在预测心脑血管疾病危险方面将重点放在舒张压而不是收缩压和脉压上。Framingham心脏研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，即收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于50~60岁之后达到顶峰并开始下降，导致脉压升高。Vaccarino等人对老年收缩期高血压进行的随访研究显示，校正收缩压和其它危险因素后，脉压每增高10 mm Hg，心力衰竭危险增加32%，卒中危险增加24%。MRC试验和Framingham研究发现，高血压患者肱动脉脉压是比收缩压更强的心肌梗死危险因素。Franklin等总结这些与年龄相关的模式指出冠心病危险预测因子的逐级转变，即从舒张压到收缩压再到脉压，小于50岁人群中舒张压是最强的预测因子，50~59岁人群中三项指数大致相等，60岁之后，收缩压和脉压成为冠心病的主导预测因子。
　　抗高血压治疗目标的发展
　　舒张压 早期的治疗性临床试验表明抗高血压治疗可以预防约40%的脑卒中而对缺血性心脏病的预防效用较小。其中一个主要的解释是这些试验的入选标准采用舒张压，对结果造成了重要的偏差。因为在上世纪90年代之前，舒张压被认为是高血压患者心血管危险的最佳预测因子，很多临床试验均把舒张压作为入选标准，并以舒张压降低的水平评估药物或非药物治疗的疗效。结果使那些具有更高心血管危险的受试者（如高收缩压伴高脉压者）被排除在外，这个偏差不仅存在于患者入选时，而且存在于随访结束时。试验结束时舒张压较低而收缩压较高的患者被认为血压已经得到充分控制。以上分析在后来的临床试验中得以证实。SHEP研究仅包括单纯收缩期高血压的患者，结果表明收缩压降低与心血管危险降低相关，若同时伴舒张压降低，则结果相反。HOT研究也观察到类似的结果。该研究入选的18 790例高血压患者随机分至预设的三个不同舒张压目标治疗组（≤90 mm Hg、≤85 mm Hg和≤80 mm Hg），经过降压治疗，舒张压从平均105 mm Hg下降20 mm Hg~25 mm Hg 时，心血管危险随之降低，降至平均82.6 mm Hg左右时，可以使心血管危险性降低30%，舒张压进一步降低，收益则并不再增加。
　　收缩压与脉压 回顾JNC指南，我们可以发现对收缩压的认识是一个逐渐重视的过程，JNC 1以舒张压为高血压的主要诊断依据；JNC 3依然提出舒张压比收缩压重要；JNC 5提出收缩压与舒张压同样重要。基于丰富的流行病学资料及临床研究证据，1997年，JNC 6稳固建立了收缩压在诊断高血压及其分级中的价值，2003年JNC 7继续巩固了收缩压的地位，并指出50岁以上人群，收缩压≥140 mm Hg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。中国及欧洲高血压防治指南亦逐渐体现出对收缩期高血压的重视。2007年ESC/ESH高血压指南增加了老年高血压患者脉压水平作为新的危险因素，指出收缩压升高（＞160 mm Hg），舒张压过低（＜70 mm Hg）应视为一项独立的高危因素。
　　收缩压、脉压与心血管事件发生率的强相关性的证据使我们提出这样一个问题：在评价抗高血压治疗中，收缩压和脉压的指导的意义是否优于舒张压？如果确立降低收缩压和脉压的重要性，在老年单纯收缩期高血压的防治中，一个更重要的目标是降低大动脉僵硬度，改善动脉顺应性。但是，临床上肱动脉测压有其不可避免的局限性，首先，水银柱血压计只能测出血压的最大值和最小值，而不能反映心脏在整个心动周期的负荷情况。其次，肱动脉血压与心脏所面对的主动脉血压明显不同，肱动脉脉压不能完全代表中心脉压，这不仅体现在血压值的大小上，还表现在对药物治疗和干预的反应上。最后，肱动脉脉压是动脉僵硬度的间接指标，不能敏感地反映动脉顺应性早期改变和药物治疗的效果。STRONG心脏研究发现中心动脉压预测心血管事件的能力优于外周动脉压。ASCOT-CAFE研究采用反映动脉弹性功能的指标评价了中心动脉压与心血管临床研究终点的相关性，证实了中心动脉压与心血管临床事件关系更为密切。由此带来高血压研究的新热点－大动脉弹性。
　　动脉弹性的检测
　　目前有多种无创性手段评价高血压动脉系统的弹性功能：① 脉压测量 临床上测定的肱动脉脉压反应了血压的波动性。正常时肱动脉收缩压高于主动脉，大动脉弹性减退时，主动脉收缩压升高明显，肱动脉与主动脉收缩压差值缩小，表现为收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。脉压可间接反映大动脉功能，脉压增大提示大动脉扩张性降低。②脉搏波速度（Pulse Wave Velocity， PWV）测定 PWV是通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离求得，PWV（m/s）=L/t。传播时间（t）为两个波形的时间差，距离（L）是两个探测器间的距离。PWV反应测量两点间动脉节段的弹性。③ 脉搏波形分析（Pulse Wave Analysis， PWA） 两种方法分析动脉波形获得血管弹性参数：增强指数测定（Augment Index，AI）是应用平面压力波测定原理精确记录外周压力波形，通过一种有效的集成转换功能获得中央大动脉的压力波形。C1和C2测定是根据改良的Windkessel 模型进行舒张期血管压力波形分析，该模型包括4个基本要素：R（总外周阻力）、C1（近端弹性腔顺应性）、C2（远端弹性腔顺应性）、L（血管内血流惯性）。C1、C2分别反映大动脉顺应性和小动脉顺应性。④ 超声技术 利用超声技术可测定动脉内径在收缩期和舒张期变化及血管内血流速度，并可计算出动脉扩张性系数、动脉顺应性系数及搏动指数等指标，这些参数可反应动脉某一横断面的顺应性和血流弹性阻力。但还没有公认的反映动脉顺应性的参数及评估动脉僵硬度的“金标准”。
　　PWV——历史最悠久的评价手段
　　PWV测定至今已应用近百年历史，自动测量装置的问世，大大简化了测量过程。PWV反映测量两点间动脉节段的弹性，通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离而求得。一般说来，动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢。主动脉PWV作为预测高血压患者心血管病发生和死亡的重要指标已有较多前瞻性的研究证实。Blacher等对710例高血压患者所作的研究提示，根据Framingham方程式，PWV与动脉粥样硬化的存在及程度有强相关性，而且，PWV＞13 m/s作为心血管疾病发生危险性的强预测因子具有很高的应用价值。Asmar等对1087例原发性高血压患者的横断面研究也表明，PWV升高与心血管疾病的发生具有显著相关性，这种相关性独立于抗高血压治疗而存在。Laurent等于1980~1996年间对1980例原发性高血压患者PWV预测作用的前瞻性研究表明，PWV与总死亡率和心血管死亡率均有显著相关性。且这种相关性独立与以前的心血管疾病史、年龄、心率及糖尿病史，PWV每升高5 m/s，对总死亡率及心血管病死亡率的OR值分别为1.79 和1.40，均具有显著意义。Boutouyrie等对1045例临床无心血管病的高血压患者进行了研究，在基线测量患者的PWV，并根据性别、年龄、血压、胆固醇、糖尿病及吸烟情况计算Framingham危险评分，评估冠心病发生危险，平均随访5.7年。结果显示，在随访期共发生53次冠状动脉（冠脉）事件和97次心血管事件。经单变量分析，PWV增加者，冠脉事件和心血管事件发生危险增加，PWV每增加一个标准差（3.5 m/s），发生冠脉事件的相对危险为1.42（P<0.01），发生心血管事件的相对危险为1.41（P<0.001）。多变量分析显示，对Framingham危险评分因素进行校正后，PWV增加一个标准差，发生冠脉事件的相对危险为1.34（P=0.039）。2007年ESC/ESH高血压指南在血管功能结构评估中增加脉搏波传导速度（PWV），将颈-股动脉脉搏波速度＞12 m/s作为亚临床血管靶器官损害的参数。
　　降压药物的动脉效应
　　许多学者建议评价降压药物的动脉效应，但在动脉弹性的临床药物干预研究中，尚缺少大样本多中心随机对照试验证实动脉弹性的改善与心血管事件的相关性。Complior研究是第一项采用PWV作为临床终点的大型干预试验，该试验入选19个国家69个医疗中心2187例高血压患者，其中1703例完成试验。患者平均年龄50岁，基线颈-股动脉PWV为11.6 m/s，服用培哚普利6月后，PWV显著降低。但该试验未设对照，尚需长期的对照干预试验来证实其结果。除血管紧张素转换酶抑制剂，其他抗高血压药物血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂及选择性b1-受体阻滞剂改善动脉僵硬度的效应也有临床试验证实。非一线用作抗高血压的药物，硝酸酯类及醛固酮受体拮抗剂在改善高血压患者动脉僵硬度的作用也有报道。完全独立于抗高血压药物治疗来影响动脉僵硬度的途径是改变胶原代谢。因为胶原更新极慢，所以很难改变胶原代谢。胶原的糖基化终产物可影响老龄及糖尿病患者动脉硬化进程，干扰高级糖基化终产物的药物如氨基胍、ALT-711在动物模型中可逆转动脉硬化而不影响血压，这些资料尚需临床研究证实。前瞻性随机临床试验ASCOT-CAFE研究发现阿替洛尔组与氨氯地平组对肱动脉收缩压和脉压影响的差异很小，但对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大，阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著高于氨氯地平组4.3 mm Hg（P<0.0001）与3.0 mm Hg（P<0.0001）。阿替洛尔组