高血压病是卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病及死亡的最重要危险因素，而控制高血压，特别是降压达到靶目标值，可大幅减少或防止并发症和死亡风险。我国是高血压大国，据有关报导，现我国心脑血管病的年死亡超过300万人，其中高血压是致病致死的主要因素。大力提高降压达标率至关重要。

     高血压与心血管病危险的关系 据2002年Lewington S等对高血压患者最大规模临床试验的荟萃分析清楚地显示，任何年龄血压升高均明显增加心血管病风险。从血压115/75 mm Hg起，收缩压（SBP）每增加20 mm Hg或舒张压（DBP）增加10 mm Hg，心血管病风险增加1倍，相反，若能降低血压益处极大。

    在2001年Staessen J等血压下降与心血管保护的荟萃分析中证明，SBP每下降20 mm Hg，心血管病风险下降40%~45%。
61项前瞻性临床试验数据显示，SBP下降2 mm Hg可使冠心病死亡率下降7%，脑卒中死亡率下降10%。可见，SBP多降低1~2 mm Hg，看似微不足道，其得益却不小。
 
    控制率现状和存留风险 据近年报道，高血压达标值为SBP＜140/90 mm Hg，我国城乡控制率只有6.1%，即使在控制较好的城市亦不到30%，即70%的高血压患者降压未达到靶目标值，并有相当大比例的患者没有进行治疗。

    根据近年研究，糖尿病及其他高危人群血压的靶目标值不是＜140/90 mm Hg，而是＜130/80 mm Hg，因此目前的高血压达标率或控制率被高估。

    尽管血压有所下降，所留存的心血管病风险仍不小，以UKPDS（美国糖尿病研究）为例，糖尿病患者高血压控制分为两组，严格血压控制目标值为142/82 mm Hg，不严格控制组为152/87 mm Hg，两组血压相差10/5 mm Hg，结果显示，较不严格控制组，严格控制组卒中下降44%，心肌梗死下降21%，可见已经抗高血压积极治疗，而不严格控制组仍留存明显风险。

    若以当前研究，糖尿病患者高血压控制的目标值应＜130/80 mm Hg，可想象即使这组严格控制血压组只有142/82 mm Hg，还可再降收缩压10 mm Hg以上，则卒中及心肌梗死的风险还可以降低多少呢？再以高血压最佳治疗研究的HOT试验为例，DBP每差5 mm Hg，可进一步降低高血压患者的心血管病风险。这些资料足以说明降压治疗控制不足或没有达标时，患者虽有得益，但仍留有相当大的心血管病风险，临床上有充分空间可使患者更多得益。
 
    如何提高达标率，更多降低心血管病风险 高血压达标率低、控制率差的原因众多，也很复杂，如有对高血压危害及降压益处认识不足、经济支付能力、药物不良反应，患者依从性等。但从临床治疗角度，除了提高认识外，最重要的是转变降压策略。
 
    目前世界降压药物有100多种，我国也有几十种，据最近调查表明，用药策略上80.2%为单药治疗，而单药治疗的达标率只有1/3左右，其原因可能受美国JNC几十年来倡导的阶梯治疗的影响，对高血压患者不论其危险程度，多以单药、低剂量开始，逐渐增加，尽管药物增量可增加降压幅度，但不良反应亦相应增加，使患者不能耐受而降低顺从性。

    临床上，控制高血压的疗效和安全性两者都要考虑，如不考虑治疗策略，疗效与安全性往往背道而驰，其结果是血压虽有所下降，但没有达到目标值（达标率＜30%），患者只能在耐受不良反应的情况下，才能使风险有所减少，但实际上仍存留很高的心血管风险。

    提高达标率，进一步大幅降低风险，取胜之道，只有改变治疗策略，采用联合治疗。其理由很清楚，证据更充分： 高血压的发生与进展是多种机制引起的病理生理过程 有小动脉壁张力过高、交感神经兴奋、RAAS激活及盐负荷容量大等，而常用的五大类降压药物都只能针对某一机制起作用。

    一般来说，各类药物常用剂量降压幅度为10/5 mm Hg，若两类药物联用，可使血压下降20/10 mm Hg，相当于两类药物的降幅之和。
 
    常用药物低剂量合理联用，不仅增强降压作用，而且也可减少不良反应 例如ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂联用，后者降低血容量，增加降压效果，但可激活RAAS，诱发低钾及糖脂代谢紊乱，而前者可以阻滞RAAS激活，减少低钾及糖脂代谢紊乱，所以两者联用，效力增强而不良反应减少。

    又如ACEI与二氢吡啶类CCB联用，CCB只扩张小动脉，降压明显，常引起水肿，联用ACEI还可以扩张小静脉，降低毛细血管压力，使组织间隙中液体回吸，从而减少水肿。氨氯地平与贝那普利的联合治疗降低血压幅度为两种单药之和，而水肿发生率较单用氨氯地平下降66%。所以合理联用，使降压效果与安全性向同一方向进行。

    即使当前β受体阻滞剂与利尿剂联合可发生许多剂量依赖性不良反应，尤其在大剂量时，诱发糖脂代谢紊乱，但小剂量联用，降压作用明显，而不良反应几乎与安慰剂一样，疗效与安全性亦同向进行。但这种联合不推荐长期使用。
 
    注意有些类药物联用不合理，指同类或作用类似的药物，降压幅度有限或无效，例如美托洛尔与比索洛尔同属β受体阻滞剂，二氢吡啶类CCB与α受体阻滞剂或肼苯哒嗪联用，β受体阻滞剂与ACEI联用都属这一类。

    有的联合虽可增加降压幅度但长期使用增加不良反应，如β受体阻滞剂阿替洛尔与噻嗪类利尿剂联用降压幅度增加，但可诱发新糖尿病；非二氢吡啶类CCB维拉帕米与β受体阻滞剂联用导致明显心动过缓或传导阻滞。二氢吡啶类CCB与利尿剂联用，因CCB在高钠时降压作用较强，加利尿剂一般情况下不增加降压作用，只对低肾素型的老年高血压患者有协同降压作用。

    一般不推荐使用缺乏循证证据的药物联用，只有在特殊情况才可使用，如二氢吡啶类CCB联用β受体阻滞剂可用于交感神经兴奋或快速心律失常的患者。α受体阻滞剂与β受体阻滞剂联用的长期得益亦不明确。ONTARGET试验表明，一般高血压或高危心血管病患者不宜ACEI与ARB联用，但大量蛋白尿的肾病患者及心力衰竭治疗或者仍可使用。
 
    在联合方式上，固定联合与处方联合各有利弊，开始用药固定联合较好，长期维持或需改用处方联合，视情况调整血压。 高血压高危/极高危人群的扩大，靶目标值下调更需联合治疗 最近高血压治疗指南ESH/ESC 2007明确指出，大多数高血压患者靶目标值与既往不同。 指南提出，高血压患者只要II级以上（160/100 mm Hg）或即使高血压只有I级（140/90 mm Hg）若合并3项心血管危险因素，或已有靶器官损害（如左室肥厚[LVH]、动脉僵硬度增加、血肌酐增高、GFR下降或蛋白尿），或同时有糖尿病、代谢综合征、心血管病或肾脏病；以及老年收缩期高血压（SBP＞160、DBP＜70 mm Hg），血压的靶目标值应为<130/80 mm Hg。

    与ESH/ESC 2003年血压目标值界定＜130/80 mm Hg的高危/极高危只限于糖尿病及慢性肾病相比，已明显扩大了人群。这部分人群都必须联合用药才能达到靶目标值，同时血压超过其目标值20/10 mm Hg的患者亦在联合用药之列。

    据权威学者分析估计，实际临床高血压患者中约85%都需联合用药。在人口老龄化加速、糖尿病、代谢综合征、血脂异常，吸烟等危险因素严重的中国，这部分高危/极高危高血压患者相当多见，联合用药是其降压达标的惟一途径。
 
    临床试验联合用药达标及近期试验获益的证据 2003年Amar等对2596例高血压患者研究表明，74%患者需联合治疗以控制高血压，其中两药联用占45%，3药或更多联合治疗占29%。2005年Dahlof等（Lancet 2005;366:895-906）分析了9项涉及高血压达标的临床试验，并标出各项试验所达到的SBP值：ASCOT-BPLA（SBP达到136.9 mm Hg）、ALLHAT（138 mm Hg）、IDNT（138 mm Hg）、RENAAL（141 mm Hg）、UKPDS（144 mm Hg)，ABCD（132 mm Hg)、MDRD（132 mm Hg）、HOT（138 mm Hg）、AASK（128 mm Hg），在上述试验中，达到SBP目标值至少需2~3种药物联用。AASK试验中SBP<130 mm Hg，其他糖尿病、肾脏病的临床试验均未达到SBP<130 mm Hg。糖尿病、慢性肾病SBP目标值应<130 mm Hg，或需更多药物联用。 

    再以最近几项大规模随机临床试验为例，联合用药、血压达标得益的例子与联合方案的比较研究。糖尿病最大规模的前瞻性研究 ADVANCE，共纳入11 140例患者，与对照组比较，ACEI（培哚普利）与噻嗪类利尿剂（吲达帕胺缓释片）复方制剂降低总死亡14%（P＝0.025）、心血管死亡18%（P＝0.027），大血管及微血管事件9%（P=0.041），总的肾脏事件21%（P<0.0001）。

    2008年HYVET研究随机纳入80岁以上老年高血压患者3845例，与安慰剂组比较，ACEI（培哚普利）与利尿剂（吲达帕胺缓释片）联用组血压下降15/6 mm Hg、心血管死亡下降23%、任何原因死亡下降21%，脑卒中和心力衰竭分别下降30%和64%，最终因得益显著而提前终止试验。

    收缩期高血压药物联合治疗避免心血管事件的ACCOMPLISH研究（n＝11 062例），所纳入的患者均＞55岁，且伴有心血管病、肾脏病或靶器官损害，血压SBP≥160 mm Hg或已接受降压治疗。随机分为CCB（氨氯地平）＋ACEI（贝那普利）组（n＝5721例）与ACEI（贝那普利）＋氢氯噻嗪（n＝5741例），即为二种固定复合片的比较。结果CCB+ACEI较ACEI+HCT血压仅相差0.9/1.1 mm Hg，但主要终点（心血管死亡、非致死心肌梗死、非致死性卒中、心