上世纪90年代以来，慢性心衰的治疗有了重大的突破。纵观指南的演变，大致可分成三个阶段。

针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗——生物学治疗的新纪元 

    1987年应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心力衰竭（心衰）的临床试验CONSENSUS不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验，成功地降低了心衰的死亡率27%，奠定了神经内分泌抑制剂治疗心衰的基础。90年代中后期，在ACEI基础上加用b受体阻滞剂又进一步使心衰死亡率降低34%～35%。由于分子生物学的发展，已基本明确心衰发生、发展的分子基础是心肌重构，而神经内分泌抑制剂治疗可延缓或逆转心肌重构。例如：AMI 后梗死区MMP表达增加，致心肌细胞、肌束之间滑行（slippage）而使梗死区延展（expansion）、心腔扩大，而非梗死区则有心肌肥厚。此种变化在AMI后数小时即可发生，2周内心腔就可明显扩大。应用卡托普利（开博通）的SAVE 试验和福辛普利钠（蒙诺）的FAMIS试验均证明了ACEI对AMI后延缓、逆转心肌重构的作用。b受体阻滞剂治疗4～12月后，也能逆转心肌重构。因此，针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗心力衰竭不能不认为是一重大的突破性进展，使心力衰竭跨入了生物学治疗的新纪元。

    基于循证医学的原则，2001年中国、美国和欧洲心力衰竭治疗指南均一致认为，慢性收缩性心力衰竭的治疗应是以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用，即利尿剂、ACEI和b受体阻滞剂的三类药物联合或再加地高辛的四类药物联合应用。

针对临床实践的深化、优化治疗 

    2005年美国、欧洲以及2007年中国相继发表了指南，进一步确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则，ACEI、b受体阻滞剂和利尿剂已是经典的联合治疗。第四个联合应用的药物是地高辛。

    根据循证医学证据的积累和对临床实践认识的深入，这些指南对许多长期有争议、困惑的问题，作了明确的阐述。亮点如下：

ACEI和b受体阻滞剂仍是神经内分泌抑制剂的根本，未能被超越

    在这一时期有关神经内分泌、细胞因子拮抗剂的临床试验屡告失败。包括ACEI+中性内肽酶（NEP）抑制剂、内皮素受体拮抗剂、TNF-α拮抗剂的试验，虽然究其失败的原因有诸多可能，然而，从另一方面也说明了RAS和SNS通路在心衰发生发展中的重要性。

阶段A～D从预防到治疗的全面概念

    根据心衰发生、发展的过程，从对心衰的高发危险人群到难治性终末期心衰，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。 

    （1）阶段A 针对心衰的高危险人群，但目前尚无心脏的结构异常。治疗应针对危险因素的控制，有多重危险因素者，可考虑应用ACEI。

    （2）阶段B患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰的的症状和（或）体征，但心肌重构已经开始，且心肌重构是自身不断进行的过程，即使没有新的心肌损害。因此，患者在这一阶段将失去很多，从无症状到症状出现。治疗应着重于延缓和逆转心肌重构，早期应用ACEI、b受体阻滞剂。考虑瓣膜置换或修补术、冠脉血运重建术等。

    （3）阶段C患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。联合应用利尿剂、ACEI、b受体阻滞剂已是经典的常规治疗。为改善症状，地高辛是第四个可联用的药物。

    （4）阶段D即难治性终末期心衰需特殊干预。控制液体潴留是治疗成功的关键，心脏移植、心室辅助装置均可考虑。必要时，临时、短期静脉滴注正性肌力药以缓解症状。

血管紧张素转换酶抑制剂 

    是证明能降低心衰死亡率的第一类药物，是心衰治疗的基石(E. Braunwald M. Bristow 1991，2000 )，从阶段A～D每一阶段都推荐应用。所有NYHA I、II、III、IV 级患者都必须应用ACEI，而且需要无限期地终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。新指南认为，ACEI为类效应，组织亲和力并未显示差异。根据临床试验的结果，与阿司匹林联用虽长期有争议，但也可以联用；ACEI推荐用量为中等剂量或靶剂量；心衰时肾功能损害发生率高，且与死亡率相关，可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI；当CrCl为10～30ml/min，福辛普利是惟一不需调整剂量的ACEI（ESC ACEI Consensus ）。

b受体阻滞剂

    新指南强调以下几点：糖尿病心衰患者，b受体阻滞剂利大于弊，因而仍应应用；应充分认识b受体阻滞剂能显著降低猝死率41%～44%的独特之处；在应用低、中剂量ACEI的基础上，应尽早加用b受体阻滞剂；必须达到有效的b1受体阻滞。以清晨静息心率为准；选用临床试验证实有效的制剂如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛，结合我国国情，酒石酸美托洛尔平片（倍他乐克）也可应用。 

利尿剂

    新指南强调利尿剂必需最早应用，并明确应以襻利尿剂为首选。 

AT1受体拮抗剂（ARB） 

    不能耐受ACEI时，可代之以ARB（IA），ARB作用与ACEI相当，作为一线用药也是合理的（IIaA）。

醛固酮受体拮抗剂 (IB)
 
    用于中、重度心衰患者（RALES试验）或心肌梗死后心衰患者（EPHESUS试验）。新指南特别强调应警惕致命性高钾血症的危险。以下几点应该引起注意：必需与襻利尿剂合用；停用钾盐；ACEI减量；醛固酮受体拮抗剂应用小剂量。

血管扩张剂

    直接作用的血管扩张剂、b受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂，特别是有负性肌力作用者，都不推荐应用，属III类禁忌。硝酸盐仅可短期单独应用以缓解呼吸困难。

神经内分泌抑制剂的联合应用，仅中国指南增加了这一专题 

    ACEI与b受体阻滞剂联用最佳、是基础，应尽早联合 （IA），既易于稳定临床状况，又能尽早发挥b受体阻滞剂降低猝死的疗效和两药的协同作用。ACEI、b受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂三者联用（I B），应警惕高钾血症，ACEI也应减量。 ACEI＋ARB效益较小，且不良反应增加（IIaB、ESC )；IIbB（ACC/AHA）。不推荐 ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂三者联用，由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用的循证医学证据都是有利的，为I类推荐；而ACEI与ARB合用，为II类推荐，因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。

针对专题的深入

    2008、2009年欧洲和美国相继更新了心衰指南。这一时期，加压素受体拮抗剂、他汀治疗心衰和ARB治疗舒张性心衰的试验均为阴性。利钠肽治疗心衰，有研究表明对肾脏有损害，对死亡率的影响尚不明确。心肌重构是心衰发生发展的基本机制，神经内分泌抑制剂是治疗的基础，这一原则，新指南仍然遵循。然而，各国指南均对某些专题作了切合临床实践、深入的阐述。

    欧洲指南增加了“急性心力衰竭”的专题章节。美国指南除对电装置－心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD)、心衰合并房颤、非洲裔美国人应用肼屈嗪＋硝酸制剂作了重点补充和修正外，主要增加了新的专题章节 “心衰患者加重住院”。而我国2007年心衰指南也早已增加了“慢性心衰急性加重”的章节，因这是临床棘手的问题。此外，ACEI与ARB、舒张性或射血分数正常的心力衰竭、瓣膜性心脏病等都是临床关注的问题，在中国、美国和欧洲指南也都有专题。

慢性心衰急性加重

    有三种情况：容量负荷增加，肺、体循环淤血，常伴慢性高血压急性升高；心排量降低致低血压、肾功能不全和（或）休克；上述二种情况并存。 

    此类患者预后较差，6个月内再住院率50%，12个月死亡率25%～35%。促发因素主要有：心肌缺血、心肌梗死（通常没有症状）；严重高血压； 房性、室性心律失常；感染；肺栓塞；肾衰；不顺从医药、饮食等。

    治疗：（一）积极控制诱发因素。（二）氧疗与通气支持，维持氧饱和度在95%～98%的水平。（三）根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。收缩压＞100 mm Hg，伴有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠)；收缩压85～100 mm Hg，伴有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；收缩压＜85 mm Hg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应快速补充血容量；收缩压＜85 mm Hg，有肺淤血，应