编者按：8月31日~9月4日，2019欧洲心脏病学学会年会（ESC）与2019世界心脏病学大会（WCC）在“浪漫之都”法国-巴黎盛大召开。本次会议亮点五大指南已发布于European Heart Journal，本刊特邀上海交通大学附属第一人民医院、上海市第一人民医院刘少稳教授解读《2019 ESC室上性心动过速管理指南》亮点。
今年欧洲心脏病学学会年会发布了《2019 ESC室上性心动过速管理指南》1。与2003年指南2相比，新指南重点突出导管消融治疗室上性心动过速（室上速，supraventricular tachycardia）的有效性和安全性已得到确立，近期其他几个指南的更新也是如此3，4。2019 ESC室上性心动过速管理指南1结合过去十六年来的众多临床和基础研究、以及诊疗方法方面的进展，对各种类型室上速的诊断，尤其是治疗方案的选择给出最新推荐，具有很强的临床指导价值。
与2003年指南2相比，今年指南主要有以下更新1：
01、窄QRS波心动过速的急诊处理，迷走神经刺激无效时首选静推腺苷（Ib推荐），腺苷无效时可静脉使用维拉帕米、地尔硫卓或β-受体阻滞剂（图1）。维拉帕米和地尔硫卓在窄QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由2003年的I类降为IIa类，而β-受体阻滞剂则由IIb类升为IIa类推荐，新指南中未提及胺碘酮和地高辛在窄QRS波心动过速急诊处理中的应用。
图1. 诊断不明确的窄QRS波心动过速急诊处理流程图
02、在宽QRS波心动过速的急诊处理时，普鲁卡因胺（由I类降为IIa类）和胺碘酮（由I类降为IIB类）的推荐级别均下降，而腺苷的推荐级别则由2003年的IIb升为 IIa（图2）。2019年指南中未提及索他洛尔和利多卡因用于宽QRS波心动过速的急诊处理。
图2. 诊断不明确的宽QRS波心动过速急诊处理流程图
03、不适当窦性心动过速（Inappropriate sinus tachycardia）的治疗，强调对可逆原因进行评估和处理。β-受体阻滞剂在不适当窦性心动过速治疗中的推荐级别下降，由2003年I类降为IIa类，生活方式干预无效且症状明显的患者可单用β-受体阻滞剂，或与伊伐布雷定联用（IIa）。维拉帕米或地尔硫卓和导管消融在2019年指南中未被提及用于不适当窦性心动过速的治疗。
04、体位性心动过速综合征（Postural orthostatic tachycardia syndrome）的治疗，仍强调所有患者应先尝试生活行为改变等非药物干预，包括渐进式规律锻炼、增加盐水摄入（每日10~12 g氯化钠，≤2~3L水）等。增加盐水摄入量的推荐由2003年的IIa降为IIb。如果上述干预无效，新指南仍推荐使用米多君、低剂量非选择性β-受体阻滞剂或吡多司他明（IIb）。此外，2019年指南新增伊伐布雷定可用于治疗体位性心动过速综合征（IIb）。
05、局灶性房性心动过速的治疗：急诊处理时，氟卡尼/普罗帕酮由2003年的IIa为2019年的IIb类推荐，β-受体阻滞剂的推荐由I类降为IIa，胺碘酮也由IIa降为IIb。新指南未提及普鲁卡因胺、索他洛尔和地高辛在局灶性房速急诊处理时的应用。慢性处理时，首选导管消融（I类推荐），药物治疗的推荐级别均有所下降，如β-受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓均由2003年的I类降为IIa类。2019年指南新增伊伐布雷定联合β-受体阻滞剂可用于局灶性房性心动过速的慢性治疗（IIb），而胺碘酮、索他洛尔和丙吡胺未被提及。
06、心房扑动的治疗：急诊处理时，通过有创心房起搏或经食管起搏终止心房扑动由I类降为IIb类推荐，但2019指南新增推荐在植入起搏器或除颤器的患者，建议积极采用高频心房起搏终止心房扑动（I类推荐）。伊布利特由IIa 升为I类推荐用于急诊心房扑动复律，而氟卡尼/普罗帕酮则由IIb降为III类，维拉帕米和地尔硫卓由I类降为IIa，β-受体阻滞剂也由I类降为IIa类。新指南强调无心房颤动的心房扑动患者也应积极抗凝治疗（IIa类推荐）。
07、房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal re-entrant tachycardia）的治疗：急诊处理与2003年指南无明显变化（图3）。2019年指南未提及胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮用于急诊终止房室结折返性心动过速。慢性处理上，导管消融仍是一线治疗（I类推荐）。鉴于房室结折返性心动过速导管消融有很高成功率和极小风险，长期抗心律失常药物治疗的价值有限，所以，新指南把维拉帕米和地尔硫卓的推荐级别由I类降为 IIa类，β-受体阻滞剂也由I类降为IIa。
图3. 房室结折返性心动过速的急诊处理流程图
08、房室折返性心动过速（atrioventricular re-entrant tachycardia）的治疗：新指南仍强调，导管消融是房室折返性心动过速的首选治疗。药物治疗上，氟卡尼/普罗帕酮的推荐级别由 IIa降为IIb，而β-受体阻滞剂由IIb升为 IIa。新指南未提及胺碘酮、索他洛尔和氟卡尼应用于房室折返性心动过速的治疗。
09、妊娠期室上速的治疗：2019年指南新增建议，在妊娠前三个月尽可能避免使用所有抗心律失常药物。在有经验的中心，对于药物难治性或耐受性差的妊娠期室上速，可进行零射线导管消融，推荐级别由2003年的IIb升为IIa。导管消融应尽量推迟到妊娠中期进行。维拉帕米在妊娠期室上速治疗中的推荐由IIb 升为IIa。索他洛尔、普萘洛尔、奎尼丁和普鲁卡因胺在新指南中均未被提及用于妊娠期室上速的治疗。
10、如果室上速引起的心动过速性心肌病不能被药物有效控制或成功消融，2019年指南新增建议采用房室结消融后行双室起搏或His束起搏（I类推荐）。
11、2019年指南特别强调，静脉注射胺碘酮不建议用于预激合并心房颤动患者（III类推荐）。对于无症状性预激患者，通过心脏电生理检查进行危险分层合理（IIa）。这些患者使用异丙肾上腺素进行电生理测试可确定其危险程度，若心房颤动时预激最短RR间期(Shortest pre-excited RR interval during atrial fibrillation)≤ 250 ms、旁道有效不应期≤250 ms、多旁道或可诱发旁道介导的心动过速，新指南建议进行导管消融（I类推荐）。无症状性预激合并电不同步而导致左室功能不全的患者也应行导管消融（IIa）。
总之，室上速的药物治疗方面与2003年指南比较变化不大。新指南结合近年的研究，调整了某些抗心律失常药物的推荐级别，也对一些新型抗心律失常药物进行推荐。抗心律失常药物主要用于室上速急性发作时的终止，长期应用疗效差且有药物相关不良反应，临床应用价值有限，导管消融仍是绝大部分室上速的一线治疗。
参考文献
1. Brugada J， Katritsis DG， Arbelo E， Arribas F， Bax JJ， Blomstr?m-Lundqvist C， et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia， a report of the Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Euro Heart J. 2019 Aug 31;doi:10.1093/eurheartj/ehz467.
2. Blomstr?m-Lundqvist C， Scheinman MM， Aliot EM， Alpert JS， Calkins H， Camm AJ， et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias– executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guide-lines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493-1531.
3. Page RL， Joglar JA， Caldwell MA， Calkins H， Conti JB， Deal BJ， et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016;67:1575-1623.
4. Katritsis DG， Boriani G， Cosio FG， Hindricks G， Jais P， Josephson ME， et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias， endorsed by Heart Rhythm Society (HRS)， Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)， and Sociedad Latinoamericana de Estimulaci on Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Eur Heart J. 2018;39:1442-1445.
作者简介
刘少稳，主任医师、教授、博士生导师，在瑞典隆德大学获博士学位。曾赴意大利和法国心脏中心研修和工作多年，现任上海市第一人民医院、上海交通大学附属第一人民医院心内科主任、心脏病急救中心主任。长期从事心血管病的临床和科研工作，对各种心血管疾病的诊断和治疗有深入研究，为心房颤动的综合管理和导管消融技术在我国的开展做出重要贡献。曾主持10余项国家和省部级科研项目，所主持和参与的研究获国家科学技术进步二等奖1项，获省部级科研成果4项。发表学术论文300篇，包括SCI论文70余篇，主编中英文专著各1部。在国内外十余个学会任职，包括欧洲心脏病学会会员（FESC）、国际心律学会会员（FHRS），中国生物医学工程学会心律学会副主委，上海市生物医学工程学会心律学会主委，并担任多个杂志的编委。