谜团之一：心包疾病的病因诊断与入院决策
心包炎的病因诊断与入院决策
    心包疾病诊治中非常困难的是寻找病因和判断是否需要住院治疗。
    心包炎的诊断相对简单，根据相关的症状和体征（表1），就可以拟诊为心包炎，但是确定病因诊断要困难得多。心包炎病因复杂，临床医生必需确定病因以给予特定的治疗。流行病学背景在确定病因时是非常重要的。在发达国家，特发性或病毒性心包炎是最常见的最终心包疾病的诊断，尽管对大多数此类患者进一步地明确诊断对治疗决策影响不大，我们也仍尽可能减少“特发性”诊断病例。

    对所有疑似心包炎的患者应进行听诊、心电图、超声心动图、常规血液检查包括非特异的炎性指标比如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和/或血沉（Erythrocyte Sedimentation Rate， ESR）、心肌损伤标志物如肌酸激酶和肌钙蛋白以及胸片等检查。
    寻找心包炎病因时，需排除的特异性病因包括结核性心包炎、肿瘤性心包炎和自身免疫性疾病相关性心包炎。在发达国家的所有心包疾病中，这些特异性心包炎的发病率分别占5%左右。近年来，医源性的心包炎（包括经皮冠状动脉介入手术、起搏器植入和导管消融术）发病率逐渐增高。其发病机制与心脏损伤、心包出血等有关。北美和西欧常可见到结核性心包炎病例，尤其是在从结核和艾滋病高发地区移民而来的人群中。而发展中国家，心包炎的病因差别很大，撒哈拉以南地区，结核性心包炎的发病率占心包疾病的70%~80%，而在艾滋病感染的心包炎中结核性心包炎超过90%。虽然，在国外尚缺乏具体的流行病学资料，结核性心包炎仍为主要的心包疾病。
    经多因素分析发现，如果患者伴有如下临床特点提示需入院进行详细的检查以明确病因：体温超过38℃、亚急性病程即症状出现数天或数周、大量心包积液(超声心动图舒张期游离壁液性暗区超过20 mm)和心包填塞以及阿司匹林或非甾体类消炎药治疗无效等（表2）。如果没有这些因素，可以建议院外观察治疗。在一项300例急性心包炎患者的研究中，254例（85%）患者为低危患者，即没有这些危险因素的低危患者并未收入院治疗，而是仅给予经验性的阿司匹林800 mg每6~8小时一次，连续7~10天，并且没有进行详细的病因寻找。作者认为该方案安全并且效价比合适，因为在随访38个月后，低危患者中90.6%诊断为病毒性或特发性心包炎，随访过程中低危患者并未发生心包填塞。

    该方案对复发病例同样适用，复发病例如果没有上述的危险因素同样可以在院外观察治疗，除非有一些特定的病因不能排除，如果明确诊断为特发性心包炎，即使是复发病例，也没有必要进行详尽的病因寻找。常见的复发原因为特发性、病毒性和自身免疫性，自身免疫性相关的复发性心包炎可能与原发疾病治疗不彻底有关，而一些少见的复发病例可能是恶性肿瘤所致。复发性心包炎多有自身免疫性疾病的一些特点，胸腔积液可见于1/3的成年患者和2/3的儿童患者，另外约8%的患者可累及肝脏。
心包积液的病因与入院治疗
    与急性心包炎比较，慢性心包积液中特发性心包积液相对较少。中、大量心包积液患者中高达90%可以找到明确的病因，其中肿瘤性、结核性和粘液水肿性最常见。不同地域、不同的积液量定义以及不同医疗环境使得发病率报告有所差异。心包填塞时需心包穿刺引流心包积液以协助病因诊断，如果非炎性因素，则肿瘤的可能性相对较大；如果存在炎性指标，应该首先考虑感染性心包炎。中、大量心包积液中60%可合并其他病因，无心包填塞、无炎性证据的大量心包积液通常为慢性特发性，普通的胸部CT有助于排除肿瘤性和结核性。在急性期发生心包填塞多为肿瘤性，特发性心包炎在急性期发生填塞的相对较少（表3）。
因此，对心包积液的病因寻找或是否住院治疗应遵循下述原则：（1）疑似心包炎患者应进行包括心电图、超声心动图、炎性标志物、心肌损伤标志物以及胸片在内的检查；（2）进一步检查以及住院治疗仅限于具有高危因素者；（3）对高危因素（预测可能非病毒性，非特发性以及随访期间易出现并发症者）进行筛查。

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