编者按：随着循证医学证据的丰富，糖尿病治疗格局发生重大变迁，从以血糖控制为中心转变为以改善预后、减少心血管事件为主要目标转变。为什么治疗策略要进行上述更新和转变？要想真正有效实现上述转变，临床实践中我们应如何进行糖尿病治疗与管理？10月11日，在第三十届长城国际心脏病学会议上，来自广东省人民医院的陈纪言教授纵览循证医学证据，解析了糖尿病治疗策略的变迁过程以及现阶段实现以心血管事件下降为目标的新策略的主要措施。

　　

　　糖尿病治疗策略变迁

 

　　特定时代背景产生特定的治疗策略。随着对糖尿病的不断认识，我们了解到糖尿病发病的主要病理生理学机制是胰岛素相对分泌不足和胰岛素抵抗。DCCT和UKPDS两个经典研究提示，降糖治疗可带来显著获益。基于此，指南提出了以“血糖控制”为中心的治疗模式或治疗策略。

 

　　但是，后来随着糖尿病治疗证据的丰富，以血糖控制为中心的管理模式遭受来自心血管事件方面的挑战。以前普遍认为糖尿病治疗药物可通过改善血糖控制，可以改善大血管和微血管终点，进而减少死亡率。但是，随着证据的积累，我们发现，血糖降低并不一定等同于心血管事件下降。作为疾病的表征，使用传统降糖药物控制高血糖仅带来并发症和小血管病减少，并没有明显改善预后和减少大血管疾病的作用。具体来说，对传统降糖药物的强化控糖研究，未显示降低心血管风险的证据，反而看到低血糖风险的增加；而低血糖及体重增加等不良反应可能给患者带来心血管风险。此外，强化控糖对微血管并发症影响的证据结论也并不一致。更糟糕的是，有些降糖药物如罗格列酮还会增加心血管事件。因此，自2008年期，美国FDA出台指导原则，强调降糖药物需评估并关注心血管安全性。

 

　　随着时代的变迁，人们对糖尿病病理生理认识更加深入、降糖药物种类及其特定研究更为广泛、大型临床研究尤其是心血管结局试验结果陆续公布，在循证医学驱动下，糖尿病治疗策略也随之更新，向以预后改善为主要目标转移。

　　

　　循证医学驱动下的降糖治疗研究改变了指南

 

　　近年来，人们一直在不断研究探索兼具降糖与心血管事件下降的治疗方案，开展了大量有关降糖药物的心血管结局试验。结果发现，除二甲双胍外，原有传统降糖药物并未明确的心血管获益，还可能会增加风险。虽然新型降糖药物DPP-4抑制剂的大型心血管结局试验主要终点呈中性结果，但可喜的是，近几年新型降糖药物GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂的心血管结局试验及肾脏结局试验研究显示“两者可显著改善合并ASCVD患者的预后，降低死亡及心力衰竭风险”，为糖尿病治疗开启了新篇章。这些研究的循证医学证据，无疑为指南改变提供了坚实基础。

 

　　

 

　　最新发布的2019 ADA指南突出强调，糖尿病治疗应从降糖为导向转变为改善预后导向的治疗。对于伴有ASCVD、心力衰竭或慢性肾脏疾病为主的患者，优先推荐选择具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。2019 ESC/EASD指南更新也强调，降糖治疗流程更应关注心血管风险，特别是合并ASCVD和高危/极高危心血管风险的患者。更为超前的是，该指南推荐，对于若合并ASCVD和高危/极高危心血管风险的患者，若其为初治2型糖尿病患者，可首选SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗；若其已接受二甲双胍治疗可加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，且无需考虑糖化血红蛋白控制水平。

 

 

　　要想改善糖尿病患者的心血管预后，选择应用具有心血管获益的降糖药物仅仅是万里长征的第一步。我们还要在此基础上，对于合并高血压者，应设定个体化的降压目标。一般建议将收缩压降至130/80 mm Hg；若能耐受，可尝试降低一些，但不应低于120/70 mm Hg。此外，还要积极控制血脂，将LDL-C控制目标为1.4 mmol/L以下。另外，抗血小板治疗也不容忽视。对于无明确禁忌证的心血管高危/极高危糖尿病患者，可考虑使用75~100 mg阿司匹林行一级预防。当然，生活方式改善也应贯穿糖尿病患者治疗的始终。只有从上述几个方面做到的多重危险因素的综合管理，才能真正实现降低心血管事件的终极目标。