编者按：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是临床常见的一组症候群，在所有心力衰竭患者中占比较高。近日，CTSC&CHFS 2018大会期间，首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授详细介绍了HFpEF的预防与治疗策略。
首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思教授
对HFpEF概念的认识和理解
20多年前，尚没有HFpEF的概念，统称为心力衰竭。随着慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）治疗的革命性改变，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂等生物学治疗，HFrEF患者的死亡率可降低30%~40%。针对射血分数保留的心力衰竭患者，应如何诊治？于是，提出了HFpEF的概念。这一概念的重大意义在于，让大家了解到，并非射血分数正常，就不可能有心力衰竭。虽提出HFpEF的概念，目前如何诊断和治疗HFpEF，还存在很多问题。
目前，临床如何确定HFpEF诊断？
目前，诊断HFpEF有四个条件：①有典型的心力衰竭症状或体征，主要根据患者的描述，属非特异性。②左心室射血分数＞40%或50%，基本正常。③有舒张功能不全的指标，如超声心动图检查E/A＜1，但E/A比值的特异性不强。因为，根据此点，年龄50岁以上的老年人，多有心室顺应性降低，如都将其等同为舒张功能不全，个人认为这是诊断的扩大化。④除外某些疾病，如心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型或限制性心肌病等等。
从以上条件可看出，这四个标准全都不是清楚的硬性指标，缺少有力的客观指标和证据，而心力衰竭的症状也往往不具有特异性。目前，对HFpEF的诊断并非很明确。只有诊断明确一致的疾病，才能有针对性治疗方案，也才可能有明确的指南和具体明确的治疗措施，而这也是我们接下来要做的工作。
HFpEF患者的特点和预后
HFpEF常见于老年人，女性也相对多见。另外，HFpEF在有心力衰竭危险因素（A阶段）的人群中多见，如高血压、糖尿病、冠心病、心肌缺血、肥胖等。与HFrEF人群相比，HFpEF患者的年龄普遍较大，而且并发症与合并症较多。因此，HFpEF的预后不佳，也是多种因素共同作用的结果。可见，如果可明确HFpEF病因，作好预防，就极有可能预防HFpEF发生或减少诱发，这是更为现实和重要的。
与HFpEF有关的临床研究大多失败
近20年来，许多大型试验都在探究应用对HFrEF治疗有效的药物是否能用于HFpEF，然而，最终结果是中性或失败。其实：目前，有关HFpEF的药物研究，无论是ACEI，还是β受体阻滞剂，抑或硝酸盐类药物的失败，均在意料之中。因为，在病因不同、诊断不明确的一个多样化大群体中，应用同一种药物，很难成功。
以NEAT-HFpEF研究为例，其结果显示：与安慰剂相比，应用单硝酸异山梨酯组在运动耐力和生存质量方面无改善，甚至低血压和头痛不良反应略有增加。究其原因：硝酸酯虽然对冠心病是不可或缺的药物，其针剂的快速扩张血管作用对急性左心心力衰竭也很有裨益。但对慢性代偿性心力衰竭（包括EFrHF和EFpHF）则益处有限，尤其大剂量，空腹和低血容量时服用，可导致心率反应性增快，更不利于改善心室舒张功能。本研究应用硝酸酯剂量较大，加量速度也快，其不良反应呈剂量依赖性，剂量越大越明显。该研究结果也显示这现象。后续研究需更细化的设计，尤其对适应证的更明确规定。
HFpEF治疗策略
HFpEF治疗因人而异，最重要的是要根据病因治疗，例如，水钠潴留的患者，进行利尿治疗，并慎用盐水；心肌缺血的患者，要控制缺血；高血压患者，先降血压；伴有心率增快，尤其是心房颤动伴快速心室率的患者，应同时应用BB控制心率，改善舒张功能等。
笔者认为预防治疗HFpEF发作，目前，最实际的是人而异地认真控制血压或心律失常，纠正心肌缺血或水钠潴留。同时，全面控制并发症，药物种类不宜多，而要有针对性。在设计临床试验时，设计者需特别关注这些问题。
路在何方——路在预防
由于HFpEF的情况多样，并非将其简单笼统地诊断为心力衰竭，最重要的是要找到每个人的病因，治疗基础病变。个人认为，在目前情况下，与其坐等有意义的临床研究出现，不如切实地脚踏实地做好力所能及的事，路在何方？路在预防！！一定程度上，HFpEF的预防比心力衰竭发生后的治疗重要得多，只要作好预防，就可能显著减少患者发生心力衰竭。
1、首先控制好心脏有关的基础病变
因为HFpEF多见于有基础病变的患者，就个人而言，如果可以控制好基础病变，将大幅降低HFpEF发病率。例如，高血压患者在没有其他疾病的情况下，可将血压降得更低，如120~130/80 mm Hg；若可耐受，降至120/80 mm Hg也可行，应根据患者的具体情况而定。患者的用药依从性也很关键，很多患者在自我感觉好转后就自行停药，而一旦再次发病，就极可能发生心力衰竭。另外，低盐饮食也很重要。
对缺血性心脏病患者，最佳治疗是规范的药物治疗，必要时的血运重建，如PCI或冠状动脉旁路移植术。心房颤动患者，若可转为窦性心律，可采用药物复律或消融复律；若患者不能转复窦性心律，控制心室率也很重要。可能发生水肿的患者，常规给予小剂量利尿剂，以免发生高容量心力衰竭。
2、HFpEF多见于老年人
老年人的各组织器官功能出现退行性减退，常伴多种心肺肾脑等合并症（也均能导致BNP明显升高），很难完全鉴别。这也导致难以制定出明确的统一治疗方案，而且多种药物同时服用，又难以避免药物间相互作用。因此，有必要对老年人进行适当保护。
避免心力衰竭诱因是关键，常见的是高血容量和感染发生。其中静脉输液治疗应特别注意。液体输入越多，尤其含钠盐的液体，越容易发生高容量性心力衰竭，甚至出现心房颤动。医生在给液时需考虑液体的必要性，根据患者的情况个体化给药，尽量不输或少输盐水，以免造成水钠潴留，心脏前负荷增加，而导致心力衰竭。控制感染同样很重要，尤其是慢性阻塞性肺疾病患者，免疫疾病长期应用激素者等，许多患者的心力衰竭由感染诱发，老年人抵抗力低下，感染不易控制，甚至演变为脓毒血症，呼吸循环衰竭至不治。
全方位预防HFpEF，还包括健康生活方式，控制疾病等。医生在治疗时，不要仅关注某些心力衰竭指标，而是要综合分析患者的情况，辨明主要病因，给予针对性治疗，这样，其他问题也可能迎刃而解。当然，由于HFpEF的病因不同，用药思维也各异，治疗方法应因人而异，而非统一模式。这对全体内科医生都是极大挑战。相信，更严谨的前瞻性HFpEF的多中心研究将问世，其中关键的问题不仅是存在心力衰竭症状，更重要的是需满足入组患者的基础病变要一致。
专家简介
吴学思，主任医师、内科教授、博士生导师、中央保健专家。
1983年参与筹建北京安贞医院心脏内科，1986~1990年在美国著名Mayo从事心脏的研究和临床工作四年，曾任北京安贞医院心内科主任、中华内科学会北京心血管分会委员、《心肺血管病杂志》执行主编、《中华心血管病杂志》和《中华内科杂志》等十余核心期刊编委。参与撰写中国心力衰竭、冠心病、调脂等指南，参与撰写ACEI、CCB、β-受体阻滞剂及硝酸盐制剂等药物应用共识。
多次获北京市和卫生局科技成果奖励；参与著书20余部、发表论著近200余篇，其中20余篇发表在Circulation等SCI杂志。
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