张怀勤　温州医学院附属第一医院心血管内科主任　主任医师、教授

　　担任温州医学院第一临床医学院内科学教研室主任和内科留学生教研室主任、温州医学院附属第一医院心脏中心主任。中华医学会浙江省心血管分会副主任委员、中国医师协会心血管病分会全国委员、温州医学会心血管专业委员会主任委员、中华医学会温州医学会常务理事、中国生物医学浙江心脏学会常务委员。温州医学院学报、心脏血管病防治等杂志常务编委和编委。

　　《国际循环》：国外有报道显示，在65岁以上的老年人中主动脉瓣狭窄的人群发病率为2％～3％。其中最常见的原因是老年钙化性退行性变。我国人群的发病情况如何？有无具体的统计数据？老年退行性心瓣膜病理特点有哪些？

　　张怀勤教授：据最新欧洲指南报告，在65岁以上的老年人中主动脉瓣狭窄的发病率为2％～7％，在所有主动脉瓣病变的原因中退行性病变占第二位。目前国内没有确切的数据统计，估计我国约有近百万瓣膜病患者，瓣膜病患者大多为青壮年。国内不同报道老年钙化性心脏瓣膜病的发病率约为3.64％～4.2％，但实际上的发病率可能更高。该病组织学上的主要改变是纤维化和钙化，可伴有慢性炎症过程。随着年龄变化，心肌组织、传导组织均会发生退行性病变。

　　《国际循环》：能否介绍一下老年退行性心脏瓣膜病临床特点是什么？目前较新的治疗方法有哪些？

　　张怀勤教授：老年心脏瓣膜的退行性病变呈缓慢隐匿的过程，临床上不易发现，但是一旦出现症状和心功能失代偿，患者病情变化会较快，且预后较差。不但有心功能不全，还会有心房颤动、传导阻滞、心绞痛等表现。药物治疗原则为对症处理，如有心绞痛则应用硝酸酯类药物或钙拮抗剂；如合并冠心病及早行冠状动脉造影评估，必要时考虑PCI治疗。ACEI对于有心力衰竭和合并高血压的患者有较多的理论依据，但没有专门的临床研究。

　　老年性心脏退行性瓣膜病变合并症多，要根据指南处理和治疗相关的疾病。如伴有房颤应进行规范的抗凝治疗，除了传统的华法林外，也可以使用新型的口服抗凝药，如达比加群、阿哌沙班等，其预防房颤卒中作用不差于华法林，且严重出血并发症更低些。对于老年人房颤伴严重心力衰竭药物治疗效果不佳的患者，可以进行射频消融，但是对于慢性持续性房颤的射频消融复发率高。我们中心近一年来，采用了房室结消融加希氏束起搏，对于心力衰竭的临床改善有明显的效果。但是远期作用需要更多病例作长期对照研究。

　　《国际循环》：有观点认为老年退行性心瓣膜病，是由于心瓣膜的结缔组织经历退行性变以及纤维化引起的。您认为瓣膜退化是否与其他因素有关？请介绍一下老年退行性心瓣膜病发病的因素有哪些？

　　张怀勤教授：随着年龄增长，逐步步入老年，人体的各器官均会发生老化退变，而心脏作为最重要的动力器官老化是必然的趋势。心脏的老化主要包括心肌老化、膜环老化和瓣膜老化等。主要的发病危险因素有高龄、高血压、糖尿病、吸烟等，也有研究认为一些家族易早发心脏退行性变，提示该病与基因遗传有关。

　　《国际循环》：随着人口老龄化的到来，老年退行性心脏瓣膜病的发病率大幅度增长。您认为未来老年退行性心脏瓣膜病的研究方向是什么？近年来流行的TAVI、Mitra Clip 技术是否能改变临床治疗的局面？

　　张怀勤教授：对于不适合外科手术的患者，经皮主动脉瓣置换（TAVI）是一种新的治疗手段，与标准治疗相比较明显提高了存活率，卒中并发症5％，各种血管并发症16.2％。包括浙江大学医学院附属第二医院等国内少数中心已成功开展了本手术。2012年欧洲瓣膜病指南首次对TAVI的使用给出明确建议。建议主要基于PARTNER试验的结果。推荐的适应证为，经心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换术且有重度症状AS患者，如果预测生存期大于1年（ⅠB类推荐）。缺乏心脏团队的评估及心脏外科医师支持、患者经临床估计生存期＜1年、由于合并症不能提高患者的生活质量，对患者症状起重要作用的其它瓣膜疾病等，均为TAVI的禁忌证。

　　经皮二尖瓣介入手术目前有EVEREST多中心前瞻性研究，与传统的外科手术比较更安全，手术成功率达75％。最新ESC指南推荐，严重二尖瓣关闭不全、经心超检查适合、预计寿命1年以上的患者，可行MitraClip手术（Ⅱb类推荐，C级证据）。复旦大学附属中山医院成功进行了两例，其远期作用有待更多的病例积累。