李勇  复旦大学附属华山医院

　　动脉粥样硬化及随之发生的血栓栓塞性心脑血管疾病已经成为全球第一位的致死原因。大量流行病学研究和前瞻性随机临床试验的结果证实，处理血脂异常是防治心脑血管病的关键措施。距2003美国发布ATP III和2007年我国发布《中国成人血脂异常诊治指南》后，2011年6月欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉粥样硬化 学会（EAS）联合发布了全新的首个欧洲血脂异常 处理指南。与过去的指南相比，欧洲血脂指南有以下特点：
　　一、取消血脂合适（正常）范围，强化总体心血管危险评估
　　美国ATP III和中国成人血脂异常指南均以LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dL)和总胆固醇<5.2 mmol/L（200 mg/dL）为合适范围。欧洲血脂指南认为，心血管事件发生率并非取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂水平化验结果并不能真实反映患者健康水平。胆固醇“合适范围值”有可能掩盖导致脑卒中、冠心病、心肌梗死等其它危险因素的作用，导致低估心脑血管疾病发病危险。因此，取消血脂水平分层，根据危险分层来决定血脂干预强度有着更积极的意义。
　　根据欧洲自己30年来前瞻性流行病学研究的结果，建立了适合欧洲人的心血管危险评估（SCORE）系统，摒弃了既往沿用美国的Framingham心脏评分（FHS）系统。SCORE系统采用年龄、性别、吸烟、血压水平和总胆固醇水平以10年内发生心血管死亡的绝对危险来进行危险分层：＞10%为极高危，5%～10%为高危，1%～5%为中危，＜1%为低危。根据大量随访研究结果，欧洲人罹患心血管疾病（包括外周动脉血管疾病）、糖尿病、慢性肾病（eGFR<60 ml/min）后10年内的心血管死亡危险均>10%，因此，欧洲血脂指南将所有确诊的心血管病患者以及糖尿病和中度以上肾功能不全（CKD III期）患者均归为极高危，不需进行SCORE评估。实际上，欧洲血脂指南中SCORE系统是专门对存在心血管危险因素而尚未发生过心血管疾病的人群进行一级预防的危险评估体系。
　　二、再次确立LDL-C为中心的评估和干预靶标
　　与美国ATP III和中国成人血脂异常诊治指南一致，欧洲血脂指南依然强调胆固醇，尤其是LDL-C在动脉粥样硬化发生和进展中的关键影响。人体血浆总胆固醇中约60%～70%为LDL-C，而LDL-C为最重要的致动脉粥样硬化成分。结合年龄、性别、吸烟与否、血压水平，总胆固醇水平从4.0 mmol/L即可评估患者的心血管死亡危险。如果一个55岁吸烟的男性患有高血压，那么，即使总胆固醇仅仅为4.0 mmol/L，其心血管危险分层已经为高危。
　　欧洲血脂指南确认，治疗和管理血脂异常的目的是预防心血管终点事件的发生。根据目前已有的循证医学证据，LDL-C是首要的治疗靶标，如果不能检测LDL-C，那么总胆固醇应作为治疗的靶标。其它如non-HDL-C和Apo-B亦可作为次要的治疗和管理靶标。而由于缺乏足够的心血管终点研究证据，HDL-C水平升高仅仅可以用于心血管危险评估，不建议作为治疗和管理的靶标。
　　三、更加严格控制LDL-C水平是防治心血管疾病的关键
　　基于10年来的循证医学证据，强化血浆降低LDL-C水平可使冠心病患者的心血管事件均显著降低。LDL-C 每降低1 mmol/L，冠心病死亡风险降低20%，其他心脏性死亡风险降低11%，全因死亡风险降低10%。与标准治疗相比，强化降低LDL-C 水平（1 年时 LDL-C 差值为0.51 mmol/L）使冠脉死亡和非致死性心梗风险降低13%，冠脉血管重建风险降低19%，缺血性卒中风险降低16%。
　　欧洲血脂指南建议，应将心血管危险分层为极高危的患者（冠心病、缺血性卒中、外周动脉血管疾病、糖尿病和CKD）的LDL-C 水平降低至<70 mg/dL（1.8 mmol/L）；如果患者的基线胆固醇水平很高，即使强化降脂治疗亦不能将LDL-C降低至<70 mg/dL（1.8 mmol/L）时，至少应将LDL-C较治疗前降低达50%以上。 高危患者的LDL-C目标值为＜100 mg/dL（2.5 mmol/L），中危患者的目标值为<115mg/dL（3.0 mmol/L）。
　　四、他汀的基石地位以及特殊患者人群的降脂治疗
　　他汀是迄今为止最有效的降低胆固醇（LDL-C）的药物。在过去20年一系列的降胆固醇防治心血管疾病的随机对照研究中，证实了他汀类药物一致的降低心脑血管事件，减少心血管死亡，延长患者寿命的巨大临床获益。对高危和极高危的患者，即使胆固醇水平并无升高，也应立即在生活方式改变的基础上启动他汀治疗。他汀对脑卒中的一级预防中有确切获益，并且能预防脑卒中再发及冠心病事件。
　　欧洲血脂指南还针对家族性血脂异常、儿童、妇女、老年人、代谢综合征和糖尿病、ACS或PCI、心力衰竭和瓣膜病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、器官移植、PAD、卒中等多种临床情况提出更具体的治疗建议，使血脂控制更加细化。在上述临床疾病中，他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物。对治疗前胆固醇（LDL-C）水平较高的患者，他汀与特异性肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布的联合可以提供安全保障前提下更大幅度的胆固醇水平降低。
　　结语：我国流行病学调查显示，1984年至1999年北京市居民胆固醇水平平均升高24% （1.0 mmol/L），同期冠心病死亡原因中77%归咎于胆固醇水平的升高。因此，目前在我们的临床实践中，必须强调对明确的冠心病及其等危症患者，即使胆固醇水平尚未达到异常升高水平，应给予足够剂量的他汀类药物治疗；对胆固醇水平异常升高的中高危患者，标准剂量的他汀治疗亦可带来显著临床获益；但是他汀治疗对低危患者尚无有益的证据。因此。基于安全性以及效益/费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗临床仍应慎重。