Guan Shao-yi， Han Ya-ling， LI Yi， Guo Liang， Yang Bai-song， Wang Shou-li， Jing Quan-min， Wang Xiao-zeng， Ma Ying-yan and Liu Xiao-dong
　　Department of Cardiology， Institute of Cardiovascular Research of People’s Liberation Army， Shenyang Northern
　　Hospital， Shenyang， Liaoning 110840， China
　　背景：本研究旨在观察，在因急性冠状动脉综合征（ACS）置入支架的治疗中血小板高反应性（HPR）患者中，抗血小板治疗的可行性、有效性和安全性。
　　方法： 本研究为前瞻性、随机化、多中心设计，纳入2009年3月～2011年2月间在沈阳军区总医院（沈阳北方医院）、中国医科大学附属第一医院和中国人民解放军463医院接受治疗的3316例ACS患者，所有患者均在300 mg负荷剂量氯吡格雷后置入至少1枚DES。24 h后，采用透光率集合度检测法检测以20 ?mmol/L二磷酸腺苷（ADP）诱导的治疗后血小板反应性（PPR）。据沈阳军区总医院（沈阳北方医院）的初步检测结果，840例患者被检出有HPR（PPR>55%）。每例患者接受阿司匹林300 mg/d，持续30天后改为100 mg/d，并维持终生。HPR患者按照1:2比例随机分为2组。标准组（n=280），患者接受维持剂量氯吡格雷75 mg/d，持续1年。强化组（n=560），患者接受负荷剂量氯吡格雷150 mg/d×3天，若PPR<55%，则继续服用该剂量27天；若PPR仍>55%，则这些剩余的HRP患者按照1:1比例再次随机分为2个亚组，分别接受西洛他唑50 mg和西洛他唑100 mg。西洛他唑50 mg亚组的抗血小板治疗方案为：氯吡格雷150 mg/d×27天，西洛他唑50 mg bid持续6个月；西洛他唑100 mg亚组的方案为：氯吡格雷维持75 mg，西洛他唑100 mg bid持续6个月。所有强化组患者均接受另外11个月的氯吡格雷75 mg/d。主要终点为2组患者接受不同抗血小板治疗方案30天后的HPR缓解率。次级终点为心源性死亡率、非致死性心肌梗死、卒中、急诊靶血管血运重建或支架内血栓形成、以及严重或轻微出血的发生率。
　　结果：在强化治疗组，接受双倍负荷剂量氯吡格雷150 mg/d×3天的患者的HPR缓解率为54.3%（304/506）；但另外256例接受不同剂量西洛他唑×3天的患者PPR无明显变化（西洛他唑50 mg bid：59.4%；西洛他唑100 mg bid:57.8%，P=0.98）；经6天强化抗血小板治疗后HPR的缓解率为81.1%。30天后强化组HPR的缓解率显著高于标准组（69.9% vs. 55.7%， P<0.001）。2种剂量西洛他唑亚组间30天时HPR的缓解率无显著差异（西洛他唑50 mg bid：68.8%；西洛他唑100 mg bid:68.2%，P=0.98）。在30天随访期间，仅有强化组发生1例亚急性支架内血栓形成（0.18%），标准组无支架内血栓形成发生，2组间无显著差异（P=1.0）。2组均无死亡或缺血原因导致的死亡、严重或轻微出血事件发生；标准组有出血风险轻微升高的趋势，但无统计学意义（4.28% vs. 2.14%，P=0.166）。
　　结论：在接受支架置入的ACS患者中，强化抗血小板治疗方案可显著减缓HPR，而不增加出血风险；但其临床获益需要更多、更长期的随访结果加以证实。