夹层问题在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中并不少见，并且后果可能十分严重，在CISC上有对此问题的专场讨论。该场讨论的主持人是北京大学医学院第三医院的毛节明教授和安贞医院的陈韵岱教授，点评专家有高宪立、张征、姜铁民、邱春光、韩立宪、惠永明、李瑞杰7位教授。来自中国人民解放军总医院的王禹教授向我们介绍了一例罕见的右冠状动脉PCI术中致主动脉夹层的病例。患者为63岁老年男性，左前降支（LAD）曾放过支架，因再发胸痛入院。PCI术前造影示左回旋支（LCX）粗大，LAD原支架内未见再狭窄，右冠状动脉(RCA)中段有严重狭窄，术者决定处理RCA病变，但在用球囊预扩张后RCA即刻出现近段夹层，并且夹层迅速向主动脉窦蔓延，造影可见窦内清晰的月牙形影像，后夹层蔓延到升主动脉。患者自感胸部压迫感，心电图提示各导联ST段抬高，立即吗啡镇静并控制血压等对症处理，同时请外科会诊，外科建议保守治疗，遂于RCA由远及近置入2枚支架覆盖冠状动脉内夹层后结束手术。术后给予患者镇静、控制血压及心率，严密观察。行主动脉CT血管造影(CTA)提示夹层自升主动脉口延续到髂动脉水平，累及左肾动脉，患者无自觉症状，出院后规律随访至今在升主动脉仍存在未闭的假腔。

大会点评专家来自台湾的高宪立教授分析病例认为，很多夹层的形成与手术操作有关，特别是打造影剂时。高教授建议在第一次向冠状动脉内推注造影剂时先用注射器回抽来感受是否有阻力，这样可以大致推断造影导管是否顶到了血管壁，如有阻力，则应适当调整造影管口的指向再推注造影剂。另外造影时如发现有造影剂储留，高度怀疑夹层形成时应立即停止打造影剂，在夹层得到控制后再行下一步操作。在右冠状动脉夹层累及主动脉窦时也应关注左主干(LM)的情况，因为这种情况下LM的开口完全有可能受累及。术后应对患者进行长期的随访，用心脏超声监测是很必要的。温尚煜教授点评到，对于冠状动脉夹层早在几年前的（PCR）会议上公布过分型，一般来说把只累及到主动脉窦的夹层定义为I型，把累及到升主动脉但还未累及到升主动脉分叉的定义为II型，累及到升主动脉分叉的定义为III型。此病例从夹层的累及范围看是不断进展的，由I型最终发展到III型。温教授建议当病变还在I型的时候就应果断的在RCA开口置入支架，支架定位时可突入到主动脉窦中2??3mm，以此来控制夹层的发展。万征教授也同意在处理夹层方面，最重要的是应立即将夹层开口覆盖，尽量避免向大主动脉扩大。
最后，主持人陈韵岱教授总结道：第一，在术前进行评估，对有可能出现主动脉夹层的高危患者如老年和高危因素如持续高血压等，应积极干预。第二，要时刻警惕冠状动脉开口夹层的发生，应重视手术操作前后冠脉情况的对照，可以从多体位造影观察，而不只是把眼光定焦在冠状动脉的狭窄问题上，一旦怀疑有夹层形成要迅速作出判断。第三，当夹层出现后立即评估严重程度，预测夹层的发展趋势，并在第一时间控制其蔓延，尽量缩小夹层累及的血管壁范围。第四，最重要的处理是及时“封口”，窦口一旦破裂是非常危险的，可以导致心包填塞；第五，应把握外科干预的时机，外科手术本身就有一定风险，对于I型夹层病变，如夹层能够控制，患者情况稳定，可先内科保守治疗，并长期随访，必要时外科干预。