患者，男性，73岁，主因“喘憋1个月，加重1d”于2020年7月1日入院。
1个月前患者无诱因出现喘憋，伴全身大汗，不能平卧，当地医院诊断为“心肌缺血”，给予治疗后好转（具体不详）。2020年7月1日1:00患者无诱因再次出现喘憋，较前加重，伴大汗，不能平卧，来院急诊。
既往史：慢性阻塞性肺疾病10年，糖尿病病史3年，低血压病史1年。既往有肺结核病史，目前已服用抗结核药物6个月，有肺部分切除手术史。吸烟50年，10支/日。
查体：血压86/50mmHg，意识清楚，急性面容，端坐位，双肺可闻及哮鸣音和湿哕音。心率104/min，律齐，主动脉瓣听诊区和二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿。
急诊心电图（图1）提示V1~V3导联Q波形成，V1~V3导联ST段抬高0.2mV，V4~V6导联T波倒置。
图1 入院时心电图
急诊生化检查：肌钙蛋白T 0.392ng/ml，肌酸激酶386.7U/L，肌酸激酶同工酶定量37.54 ng/ml，脑钠肽前体10403 pg/ml。急诊肺部CT示双肺感染性病变，纵隔淋巴结增大，建议抗炎治疗后复查并除外结核（图2）。
图2 胸部CT可见主动脉根部、左前降支、左回旋支血管钙化
一、入院后诊疗过程
患者入院诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死，心功能3级（Killip 分级Ⅱ级）；2型糖尿病；慢性阻塞性肺疾病，肺部感染；肺结核，肺部分切除术后。入院后给予双联抗血小板、稳定斑块、控制感染、纠正心力衰竭、控制血糖、升压等内科治疗。7月1日床旁超声心动图提示主动脉瓣中度狭窄，左心室整体功能减低（EF 40%），二尖瓣轻度反流。7月4日请某省级医院会诊考虑肺结核，建议继续抗结核治疗。7月7日患者床旁大便后出现意识不清，呼之不应，血压测不到，3min后意识恢复，考虑直立性低血压、心源性晕厥。
患者病情变化与超声心动图结果不吻合，再次复查超声心动图（7 月8日）：节段性室壁运动障碍（侧壁心尖段、室间隔心尖段、左心室心尖段、下壁心尖段、 前壁心尖段、中间段），主动脉瓣重度狭窄（主动脉瓣结构严重破坏、开放受限，多普勒血流主动脉瓣最大血流速度Vmax 3.9m/s，跨瓣压差OP 62mmHg），左心室整体功能减低（EF 27%），左心房扩大，二尖瓣轻-中度反流。补充诊断：主动脉瓣重度狭窄。
7月8日患者体位改变时再次发生意识丧失，10s后恢复意识。肺部感染和急性左心衰竭纠正后，7月9日心外科会诊认为无外科手术指征。7月11日患者自动出院，随诊时患者已死亡。
二、病例总结与点评
一
经验总结
1、主动脉瓣狭窄可多年无症状，但出现症状后平均寿命3年。主动脉瓣狭窄和冠心病有共同的危险因素如高龄、糖尿病、高血压、慢性肾脏病，因此常与上述疾病并存，老年主动脉瓣狭窄容易误诊和漏诊。
2、精准的超声心动图可以获得主动脉瓣最大血流速度、跨瓣压差，对主动脉瓣狭窄预后、随访和瓣膜置换时机的选择非常有意义。
3、部分严重的主动脉瓣狭窄患者其左心室功能变差，跨主动脉瓣压力梯度降低。这时运动试验和小剂量多巴酚丁胺做负荷超声心动图试验有助于区分真正的严重主动脉瓣狭窄和假的严重主动脉瓣狭窄。
4、对有症状、严重主动脉瓣狭窄的患者，主动脉瓣置换术是唯一有效的治疗方法。
5、美国心脏病学院基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）和欧洲心脏病协会（ESC）指南推荐，有外科置换指征的主动脉瓣狭窄患者，若冠状动脉狭窄≥70%或狭窄为50%~70%，则在行主动脉瓣置换术的同时行冠状动脉旁路移植术，推荐等级分别为Ⅰ和Ⅱa。有研究表明，心肌梗死后3~14d为冠状动脉旁路移植术最佳时间窗。
6、对有外科主动脉瓣置换术适应证但手术风险高的患者，经皮主动脉瓣置换术（TAVI）是合理的替代方案。对部分严重主动脉瓣狭窄患者，球囊主动脉瓣成形术可作为TAVI或外科置换手术的桥梁。
7、重度主动脉瓣狭窄合并冠心病时PCI+TAVI治疗不增加短期死亡、心肌梗死、卒中风险。TAVI和PCI孰先孰后，目前尚无定论，需要根据导致患者临床症状的主要原因（是主动脉瓣狭窄还是冠心病），及其合并疾病，以及冠心病的复杂程度进行个体化治疗。如果患者冠状动脉病变为简单病变，PCI 和TAVI可以同时进行。若患者冠状动脉病变复杂，应该分次进行，PCI在TAVI之前10d完成。PCI 时不需要进行完全血运重建，优选药物洗脱支架。
8、主动脉瓣重度狭窄合并冠心病，若同时有低血压，血管活性药物如多巴胺在升压的同时增快心率，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，这一类药物不应首选。此时，IABP可以考虑应用。
二
患者心肌梗死的原因
该患者心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白T （cTnT）0.5ng/ml（参考范围0~0.1 ng/ml），再加上新发的缺血性心电图变化（V1~V2 导联ST段抬高），心肌梗死的诊断成立。患者老年男性，既往有糖尿病及吸烟史，肺CT纵隔窗可见冠状动脉钙化明显，提示前降支动脉粥样硬化斑块不稳定，血栓形成造成血管闭塞可能性大（即1型心肌梗死），故入院后对该患者进行抗栓、稳定斑块等治疗。但也不能除外，主动脉瓣重度狭窄导致患者长期低血压，低血压造成前降支血栓形成，或钙化瓣膜造成冠状动脉狭窄或栓塞，即2型心肌梗死也不能除外。患者行冠状动脉造影有助于明确心肌梗死的临床分型。
三
患者入院后反复心力衰竭发作，应用多巴胺后血压仍偏低，是否可以应用IABP？
患者入院后持续低血压，78/60mmHg [多巴胺14μg/(kg·min)]，多巴胺通过强心的作用增加血压，改善冠状动脉供血，但是同时也加快心率，增加了心肌耗氧量，该患者心率增快时多个导联ST段压低明显，提示在主动脉瓣狭窄并心肌梗死患者应用多巴胺并不是提高血压的好办法。但是任何升高血压的血管活性药物都会同时增快心率，此时IABP可能是有效措施。目前，有低血压患者在IABP支持下成功行PCI和主动脉瓣成形术的个案报道。
四
教训
该患者因主动脉瓣狭窄、晕厥、急性心肌梗死、急性左心衰竭入院，入院后给予利尿、升压、强心等内科治疗效果不佳，出院后即死亡，提示主动脉瓣狭窄出现症状后病情发展迅速以及内科治疗效果有限。患者入院前1年低血压，推测患者当时主动脉瓣已经重度狭窄；若当时能进一步查找低血压的原因（低血压+主动脉瓣听诊区收缩期杂音+精准超声心动图），就可以明确主动脉瓣狭窄的诊断，若1年前行主动脉瓣置换术，患者的预期寿命至少增加10年。在主动脉瓣狭窄的评估中，精准的超声心动图意义重大。在临床工作中经常遇到主动脉瓣狭窄漏诊病例，其中很常见原因是超声心动图不够准确，因此当临床表现和检查不相符时一定要再次复查超声心动图。
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