编者按：《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》借鉴欧美指南，同时结合中国现状，在多方面进行了更新。比如，增加了心衰预防章节，更加注重患者随访，在药物治疗中首次加入了新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。目前我国心衰管理现状如何？怎样解读中国指南推荐及其与欧美指南的差异？具体到临床实际，哪些患者能用ARNI，如何进行剂量滴定？带着这些问题，《国际循环》有幸邀请南京医科大学第一附属医院黄峻教授和中国医学科学院阜外医院张健教授为我们进行了专业解析。

 

——南京医科大学第一附属医院黄峻教授和中国医学科学院阜外医院张健教授专访

 

 

　　沙库巴曲缬沙坦于去年在中国上市，鉴于其能够有效改善心衰患者预后，在今年更新的中国心衰指南中被首次纳入药物治疗中予以推荐。

 

　　中国心衰指南对于ARNI的推荐与欧美指南不同，一是推荐已应用ACEI/ARB、或有症状的患者可用ARNI替代；二是推荐既往未使用ACEI/ARB的患者可直接用ARNI，但一定要慎重。

 

　　沙库巴曲缬沙坦用于心衰治疗优势有其特点，给心衰治疗带来了新希望。PARADIGM-HF研究发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低患者的死亡率和再住院率，并可改善症状。

 

　　在沙库巴曲缬沙坦临床应用时需要进行剂量滴定，从50 mg bid开始，血压偏低或老年患者可从更低剂量起始，逐渐达到患者能够耐受的剂量或指南要求的靶剂量200 mg bid，使其从中获益更多。

 

　　我国心衰管理的现状与挑战

 

　　张健教授：2010年荟萃分析显示，中国心衰患病率为1.3%，推算患病人数超过1100万。而且，心衰患病率随年龄增加而升高。2015年由我们倡议发起并将每年11月26日定为“全国心力衰竭日”，大家对心衰的认识和重视程度逐渐提高。China-HF注册研究发现，心衰患者住院前标准药物使用率较低，在30%左右，住院后药物使用率明显提升，可达70%左右，但与指南要求仍有一定距离，且治疗达标率也较低。心衰管理是一个长期过程，需涵盖急性期在急诊室、稳定后在住院病房以及恢复后回到社区和家庭的全程管理。我们需要唤醒患者及其家属、基层医生对心衰的认识，实现对心衰的闭环管理。

 

　　新指南注重心衰预防与随访

 

　　黄峻教授：心衰的预防在全世界均受重视，我国2014年指南中已有相关表述和要求，但在实施方面仍相对薄弱。因此，新指南增加了内容，旨在减少心衰发生。针对心衰危险因素进行一级预防最重要。心衰的危险因素也是心血管疾病的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、静坐少动的生活方式等。另外，在患者已有心脏结构性改变如室间隔肥厚、左房增大时，除了控制危险因素，可能更重要的是需应用循证医学证实有效的药物来延缓或逆转心肌重构，包括RAAS阻断剂如ACEI、ARB、ARNI以及β受体阻滞剂，以预防心衰发生（即出现心衰症状）。一旦心衰发生，要积极预防其进展和加重，此时应根据指南推荐进行规范化的优化治疗。

 

　　另外，新指南较以往更强调随访的重要性。密切随访是心衰治疗取得成功的一个重要因素。慢性稳定性心衰患者应1个月随访1次，3个月进行1次大随访，以评估患者的心功能、心衰严重程度、心衰进展及药物治疗效果，然后决定是否需要调整药物治疗方案。因失代偿而住院的心衰患者，出院后1周应作随诊。

 

　　新指南对ARNI的推荐符合中国实际

 

　　黄峻教授：沙库巴曲缬沙坦可能创造了一个记录，去年在中国上市，今年就被写入中国心衰指南。这主要与其能够有效改善心衰患者预后有关。PARADIGM-HF研究发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能更好地改善心衰患者预后，使心血管死亡风险降低20%。这提示，沙库巴曲缬沙坦优于ACEI，是可以替代ACEI的。

 

　　中国指南对于ARNI的推荐与欧美指南有所差异。欧洲指南推荐在应用ACEI/ARB后若疗效不佳，可用ARNI替代，其推荐相对保守；美国指南有两个推荐，一个与欧洲指南相同，另一个是对未用ACEI/ARB的患者，不反对直接用ARNI。也就是在起始“金三角”治疗时，原来是ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，现在可用ARNI代替ACEI。中国新指南推荐应用ACEI/ARB的患者可用ARNI替代。若患者尚未用ACEI/ARB，起始能否应用ARNI，中国新指南认为也可以，但要很慎重。中国专家在这方面的表述正确，符合中国实际，一方面既积极推荐采用新药治疗心衰以获得更好疗效，另一方面又慎重对待，趋利避害，等未来有更多资料和信息后再进一步评价该药能否在临床上更积极应用。

 

　　沙库巴曲缬沙坦用于心衰治疗优势显著

 

　　张健教授：中国学者参与了PARADIGM-HF研究，由黄峻教授担任中国PI，纳入了353例中国患者，占总人群的5%左右。该研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低患者的死亡率和再住院率，并可改善症状。该药除了抑制AT1受体之外，可同时抑制脑啡肽酶，使体内BNP降解减少，对缓激肽降解也有一定抑制作用。其减少BNP降解，还可产生一定利尿效果。总体来说，沙库巴曲缬沙坦为心衰治疗增添一剂良药，也给心衰治疗带来了新希望。

 

　　沙库巴曲缬沙坦的适用人群

 

　　黄峻教授：从沙库巴曲缬沙坦在中国一年多的应用经验来看，其可用于稳定性心衰患者，原来用ACEI/ARB的患者也可替换为沙库巴曲缬沙坦治疗。换言之，该药主要适用人群是慢性稳定的HFrEF患者，且已应用ACEI/ARB。如中国指南所说，对于未用ACEI/ARB的患者，也可起始应用，但要很慎重。

 

　　沙库巴曲缬沙坦的剂量滴定

 

　　张健教授：在中国临床实践中，大家对ARNI的认知逐渐提高。一个新药进入中国后，我们还需积累一定经验，更好地掌握如何滴定药物剂量，了解怎样滴定才更安全。在沙库巴曲缬沙坦临床应用时需要进行剂量滴定，从小剂量起始，逐渐增至靶剂量，让患者从中获益更多。我们推荐的滴定剂量是从50 mg bid起始，血压较低者可从更低剂量起始滴定，逐渐达到患者能够耐受的剂量或指南要求的靶剂量200 mg bid。当然，靶剂量只是规定的数字，也需考虑患者能否耐受。患者需达到的是最大耐受剂量，这对于个体化治疗是最好的。

 

　　黄峻教授：欧美指南推荐的起始剂量是50 mg bid，另一种用法是原来ACEI/ARB剂量较大，换用沙库巴曲缬沙坦可从100 mg bid起始；若原来未用ACEI/ARB，或虽应用但剂量较小，换用沙库巴曲缬沙坦的起始剂量可能25 mg bid即可。一些老年患者，心功能较差、血压偏低，可能选择25 mg bid或更低剂量起始比较安全。到目前为止，在临床中尚未发现患者因血压降低而发生意外。当应用剂量偏大时，有些患者确实会出现血压明显下降，甚至出现体位性低血压，但马上调整剂量可确保安全。通常情况下，可两周递增一次剂量，然后根据情况逐渐递增，达到患者耐受剂量即可。所谓耐受，就是用药后无头晕等体位性低血压症状、肾功能不受影响、未出现血钾增高，这就是稳定的，可继续用药。对于这个新药，我们既要给它一个好的评价和机会，也要非常慎重，若操之过急容易适得其反，这在历史上有很多教训。最后，需要强调的是，沙库巴曲缬沙坦不能与ACEI/ARB合用，ARB可以直接换用沙库巴曲缬沙坦，但在沙库巴曲缬沙坦起始应用前必须停用ACEI 36小时，以策安全，因两者合用有可能发生血管神经性水肿，严重者可导致喉头水肿和窒息。