来自健康参考人群的心肌肌钙蛋白的第99个百分位参考上限（URL）被推荐作为心肌损伤和潜在梗死的诊断阈值，但肌钙蛋白浓度受年龄的影响很大。近日，发表于Circulation的一项研究旨在评估心肌肌钙蛋白对疑似心肌梗死的老年患者的诊断性能。

 

研究方法

 

在对疑似心肌梗死连续患者的多中心试验的二次分析中，研究者使用指南推荐的性别特异性和年龄校正的第99个百分位数阈值，评估了高敏心肌肌钙蛋白I 在就诊时对3个年龄组（<50、50~74和≥75岁）诊断1型、2型或4b型心肌梗死的诊断准确性。

 

研究结果

 

在46?435名年龄在18~108 岁（平均61±17岁）的连续患者中，5216人（11%）被诊断为心肌梗死。在<50 (n=12?379)、50~74 (n=22?380)和≥75 (n=11?676)岁的患者中，指南推荐阈值的敏感性相似，分别为79.2% (95%CI：75.5~82.9)、80.6% (95%CI：79.2~82.1) 和81.6% (95%CI：79.8~83.2)。随着年龄的增长，特异性从98.3% (95%CI：98.1~98.5)下降到 95.5% (95%CI：95.2~95.8) 和82.6% (95%CI：81.9~83.4)。对于≥75岁患者的心肌梗死，使用年龄校正的第99个百分位阈值提高了特异性（91.3%[95%CI：90.8%~91.9%] vs 82.6%[95%CI：81.9%~83.4%]）和阳性预测值（59.3% [57.0%–61.5%] ] vs 51.5% [49.9%–53.3%]) ，但未能防止任一参数随年龄增加而降低，与使用指南推荐的阈值相比，导致敏感性显著降低（55.9% [53.6%~57.9%] vs 81.6% [79.8%~83.3%]。

 

图1. 心肌肌钙蛋白检测和按年龄判定的诊断

 

此外，应用年龄校正阈值导致≥75岁患者心肌梗死的特异性和PPV更高，但敏感性显著降低。在≥75岁的患者中，敏感性、特异性和PPV分别为55.9%（95%CI：53.5%~57.9%）、91.3%（95% CI：90.8%~91.9%）和 59.3%（95%CI：57.1%~61.4%）。尽管使用了年龄校正阈值，但≥75岁患者的特异性和PPV仍低于<50岁或50~74岁患者。与指南推荐的性别特异性第99百分位数相比，差异减少（AUC，0.81 [95%CI：80%~82%] vs. 0.87 [95%CI：87%~88%]，P<0.001）。

 

图2. 性别特异性第99个百分位数和可替代阈值的诊断性能

 

对1型心肌梗死诊断性能的敏感性分析发现，与任何类型的心肌梗死诊断相比，评估每个阈值对1型心肌梗死的诊断性能导致所有年龄组的敏感性相似，特异性和PPV降低，特别是在老年患者中。使用指南推荐的性别特异性第99百分位数，≥75岁患者的特异性和PPV分别为78.8% (95% CI：78.0%~79.6%) 和36.8% (95%CI：35.0%~38.3%)。

 

研究结论和讨论

 

年龄会改变心肌肌钙蛋白的诊断性能，在应用指南推荐或年龄校正的第99个百分位数时，老年患者的特异性和阳性预测值会降低。人口老龄化需要个性化的诊断方法，而非调整二元阈值。

 

这项研究报告了人口老龄化对临床医生评估疑似急性冠状动脉综合征患者所面临的诊断挑战的影响。研究分析由46 435名年龄在18~108岁的连续患者提供信息，报告了几项重要发现：首先，心肌肌钙蛋白浓度高于推荐的性别特异性第99个百分位数在老年患者中很常见，影响了几乎一半年龄>90岁的患者。在老年组中，大多数心肌肌钙蛋白升高是由急性或慢性心肌损伤或2型心肌梗死引起。其次，指南推荐的用于诊断心肌梗死的第99个百分位数的特异性和PPV随着年龄的增长而降低。

 

与性别特异性的第99个百分位数相比，使用年龄校正的第99个百分位数或常用阈值64 ng/L导致心肌梗死的特异性和PPV更高。然而，无论采用何种阈值，都没有一种方法能在具有特异性和PPV随年龄增长而降低的老年患者和年轻患者之间实现同等诊断，并且指南推荐方法的替代方案导致老年人的敏感性显著降低。第四，虽然心血管合并症在老年患者中很常见，并且与心肌梗死的诊断有关，但它们并未改变心肌肌钙蛋白升高与诊断之间的关联强度。第五，结合肌钙蛋白浓度绝对变化的系列肌钙蛋白检测增加了对老年患者心肌梗死的鉴别能力，并且优于任何单一检测策略。这项研究结果强调了解释老年人心肌肌钙蛋白浓度升高的挑战以及单一检测策略在该人群中诊断心肌梗死的局限性。

 

参考文献

 

Matthew T.H. Lowry，Dimitrios Doudesis，Ryan Wereski，etal.Influence of Age on the Diagnosis of Myocardial Infarction.Originally published15 Sep.2022.Circulation.2022;0:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059994

 

 

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