近年来人口老龄化不断加剧，老年心血管病患者与日俱增。此外老年患者常合并多系统疾病，具有独特病理生理特点，因此老年心血管病领域研究进展值得重点关注。但有关老年人心血管疾病领域的研究数据大多数源于亚组分析，缺少确实可靠的数据，在过去的2021年，在高血压、心力衰竭、三支血管病变的优选治疗策略、PCI术后及经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后合并心房颤动的抗栓治疗方案等领域陆续公布了不少老年心血管疾病重磅研究。与以往研究相比，老年预设亚组、甚至专为老年人群设计的研究，为老年患者提供了更为可靠的临床依据。《国际循环》特邀首都医科大学附属北京安贞医院赵迎新教授对2021年老年心脏病领域精彩研究做简要盘点，以飨读者。
专家简介
朱勇，博士在读，导师赵迎新教授。目前发表SCI数篇，主要研究方向为代谢性异常与冠心病。
背 景
近年来人口老龄化不断加剧，老年心血管病患者与日俱增。此外老年患者常合并多系统疾病，具有独特病理生理特点，因此老年心血管病领域研究进展值得重点关注。但有关老年人心血管疾病领域的研究数据大多数源于亚组分析，缺少确实可靠的数据，在过去的2021年，在高血压、心力衰竭、三支血管病变的优选治疗策略、PCI术后及经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后合并心房颤动的抗栓治疗方案等领域陆续公布了不少老年心血管疾病重磅研究。与以往研究相比，老年预设亚组、甚至专为老年人群设计的研究，为老年患者提供了更为可靠的临床依据。《国际循环》特邀首都医科大学附属北京安贞医院赵迎新教授对2021年老年心脏病领域精彩研究做简要盘点，以飨读者。
01
STEP：SBP<130 mm Hg的降压目标能使中国老年高血压患者得到更多的心血管获益。
高血压是心血管疾病常见的危险因素。近年来人口老龄化不断加剧，然而老年患者降压目标仍不清楚，是目前高血压研究领域的一大热点。2021年在ESC公布的中国医学科学院阜外医院蔡军教授牵头的STEP研究旨在探索强效降压对中国老年患者长期预后的影响。
STEP是一项前瞻、多中心的随机对照研究。在中国42家心脏中心，共纳入8511名老年(平均年龄60至80岁)高血压患者，其中4243人随机分配接受强效降压治疗(降压靶目标为110-130 mm Hg)，4268人随机分为标准降压治疗组(降压靶目标为130-150 mm Hg)。平均随访3.34年后，强效降压治疗可显著减少主要终点事件(卒中、急性冠脉综合征、急性心衰、血运重建的、房颤及心源性死亡复合事件)的发生风险(3.5% vs. 4.6%，P=0.007)。此外强效降压治疗同样可以降低次要终点（卒中、急性冠脉综合征及急性心衰）的发生率。对于安全性终点而言，两组在头晕、晕厥、骨折及肾功能方面并无显著差异。但强效降压组低血压发生率相对偏高(3.4% vs. 2.6%， P=0.03)。
STEP研究有力证实中国汉族老年人群可从强效降压治疗中获益。但本研究并未纳入其他少数民族及种族患者，因此本结论可能并不适用于其他种族及我国其他少数民族患者。此外本研究并未纳入卒中和心力衰竭人群，未来研究还需要进一步探讨。
02
EMPEROR-Preserved：突破性结果证实恩格列净是首个，也是目前唯一一个针对2021年新定义射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，尤其是年龄＞70岁的患者，提供了强有力的循证医学证据。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（STLG-2i）可有效改善射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者长期预后。然而STLG-2i对于HFpEF患者的治疗效果尚不明确。
EMPEROR-Preserved研究是双盲随机对照研究。此研究主要纳入5988名HFpEF患者(纽约心功能分级Ⅱ-Ⅳ，射血分数＞40%)，其中2997名患者接受恩格列净10mg治疗，另外2991名患者接受安慰剂治疗。平均随访26.2个月，恩格列净组主要终点复合事件发生率(心源性死亡及心衰住院)较安慰剂组明显下降(13.8% vs. 17.1%，HR=0.79，95%CI：0.69~0.90， P<0.001)。其主要由恩格列净组心衰住院明显下降驱使而非心源性死亡。
针对2021年ESC心力衰竭指南心衰定义的最新HFpEF标准 LVEF≥50%， 2021年AHA公布了其新的分析，同样证实了恩格列净可以明显改善LVEF≥50% HFpEF患者的主要终点事件（心血管死亡或心衰入院），且这种改善不仅仅体现在终点事件方面，同时也体现在患者症状（KCCQ总评分）。
进一步亚组分析提示，主要是年龄＞70岁的老年患者可从恩格列净治疗中获益(HR=0.75， 95%CI：0.64~0.87)，而非年龄＜70岁患者(HR=0.80，95%CI：0.70~1.11)。2021年心衰指南首次对射血分数轻度降低的心衰患者进行了药物治疗推荐，然而HFpEF患者药物治疗策略仍不明确，EMPEROR-Preserved研究为HFpEF人群药物治疗，尤其是年龄＞70岁的患者，提供了强有力的循证医学证据。
03
PARADISE-MI：＞65岁急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭高危患者早期应用ARNI或可降低心力衰竭和心血管死亡复合终点事件。
划时代随机对照研究PARADIGM-HF证实血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）较依那普利可显著降低症状性心衰患者死亡风险及因心衰再住院风险。然而ARNI在急性心肌梗死患者中的作用尚不明确。
ACC公布的PARADISE-MI为一项前瞻、多中心的随机对照研究。研究共纳入伴射血分数降低/肺充血的心肌梗死患者共5661人，其中2830人接受ARNI，另外2831人接受雷米普利治疗。平均随访22个月后，发现两组在主要事件(心源性死亡与心衰)发生风险方面无明显差别(11.9% vs. 13.2%， HR=0.9，95%CI：0.78~1.04， P=0.17)。次要终点分析中，CV死亡和因HF/AMI/卒中住院的联合终点有差异，ARNI治疗组相对风险下降16%（95%CI：0.70~1.00，P=0.045）。在对23个预设的亚组分析中，≥65岁老年人和基线接受PCI治疗的人群主要终点事件两组间有统计学差异，老年人群可从ARNI治疗中进一步获益。
04
FAME-3：FFR指导下，三支病变SYNTAX积分较低组（＜23）优选PCI，而SYNTAX中(23~32)、高(＞32)分组 则优选CABG。
不少循证医学证据提示，在治疗三支病变方面，冠状动脉旁路移植术(CABG)可能优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。然而这些临床研究并未大规模采用新一代药物洗脱支架（DES）及血流储备分数指导(FFR)。因此多中心的随机对照FAME-3研究旨在探讨FFR指导的新一代佐他莫司药物洗脱支架(ZES)介入治疗与CABG对三支病变患者长期预后的影响。
研究纳入1500名三支病变患者，其中757名患者行PCI治疗，743名患者行CABG。在随访1年时，发现FFR指导的PCI组在主要终点复合事件方面(全因死亡率、心肌梗死、卒中及再次血运重建)并不优于CABG(10.6% vs. 6.9%， HR=1.5，95%CI：1.1~2.2，P=0.35)。然而在安全性方面，CABG具有较高的出血、急性肾损伤及房颤风险。本研究纳入人群平均年龄约65岁。进一步亚组分析，年龄＜65岁的三支病变患者可能从CABG获益更大。
不可否认该研究在设计上亦存在一些局限性。首先，该研究仅报道了1年随访结果，长期3/5年随访结果有待进一步报道；其次，本研究仅有约12%的患者行血管内超声检查；此外本研究排除了左主干患者，未来需进一步研究FFR指导的PCI与CABG对此类患者，特别是老年患者的长期预后影响。
05
MASTER DAPT：HBR患者PCI术后更短、更简化、更优越的抗栓策略。
ESC公布的MASTER DAPT研究旨在探索出血高风险(HBR)患者DES置入后，最佳双联抗血小板治疗（DAPT）时间。其为一项前瞻、多中心的随机对照研究，本研究严格按照事先制定入选标准，共纳入4579人。其中2295人接受简化的DAPT(中位DAPT时间为34天)，另外2284人接受标准的DAPT(中位DAPT时间为193天）。
在结束1年随访时，研究者发现简化组在预防净不良临床事件(全因死亡率、心肌梗死、卒中及大出血)发生率方面并不劣于标准组(7.5% vs. 7.7%，HR=0.97，95%CI：0.78~1.20， p for noninferiority<0.001)。此外在重大心脑不良事件方面，两组发生率也无明显差别(6.1% vs 5.9%，HR=1.02， 95%CI：0.8~1.3， p for noninferiority = 0.001)。在安全性方面，简化组BARC 2型出现风险显著降低(4.5% vs. 6.8%)。
本研究纳入人群的平均年龄＞75岁，因而本研究结论是否适用于其他年龄较小的患者，有待于进一步研究决定。此外两组内患者DAPT时间均有显著的异质性，可能会对结论造成一定影响。
06
ENVISAGE-TAVI AF：高龄老年房颤患者在成功TAVI后，艾多沙班在不良临床事件主要复合终点上不劣于VKA；基于与VKA相比出血风险上的差异减弱，严格的人群选择可减少致命性出血的发生。
ENGAGE AF-TIMI 48研究证实在一般房颤患者中，艾多沙班在预防卒中或系统性栓塞事件方面不劣于华法林且具有较少的出血风险。然而ENGAGE AF-TIMI 48研究并未包含经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后患者。为此ENVISAGE-TAVI AF旨在探讨TAVR术后房颤患者的抗凝治疗策略。
ESC公布的ENVISAGE-TAVI AF为一项前瞻、多中心的随机对照研究。本研究共纳入1426人，其中713人接受艾多沙班治疗，另外一般患者接受华法林抗凝治疗。在净不良事件方面(全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、系统性血栓事件、瓣膜血栓及大出血)，两组净不良心脏事件无统计学显著差异，即达到非劣效性(17.3% vs. 16.5%， HR=1.05， 95%CI：0.85~1.31)。但艾多沙班出血风险明显高于华法林(9.7% vs. 7.0%， HR=1.40， 95%CI：1.03~1.91)，此现象主要归因于艾多沙班组胃肠道出血风险较高，同时华法林组停药患者较多。
本研究纳入人群的平均年龄＞80岁，因此本研究结果仅适用于年龄较大的老年患者，是否适用于手术风险较低的年轻患者有待于进一步探索。此外本研究结果可能亦不适用于无症状主动脉瓣狭窄患者及同时行PCI的患者。
结束语
在此我们回顾了2021年老年心血管领域的部分重磅研究，这些研究结果不仅为未来的进一步研究指引了方向，也为指南更新提供了更多的循证医学证据。此外值得一提的是，以STEP研究为代表的部分中国原创性临床研究越来越受到国内外同行的关注。期待未来老年心血管领域出现更多的进展！
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