编者按：在2020年12月4~5日举行的第二届欧洲心脏病学会亚洲大会（ESC Asia 2020）上，来自中国医学科学院阜外医院颜红兵教授的研究团队展示了最新研究成果，该研究摘要曾荣获ESC 2020 Best E-poster。《国际循环》特邀颜红兵教授作详细解读。

　　D-二聚体是血栓性疾病诊治中十分常用的生物标志物，近年来多项研究指出D-二聚体可用于改善稳定型冠心病患者的远期风险分层[1，2]。然而，D-二聚体对急性心肌梗死（下简称心梗）患者的预后价值尚存有争议。对于如何确定高危人群，不同研究给出的D-二聚体水平界值差异巨大，这使得D-二聚体很难应用于心梗患者的预后评估。年龄是影响D-二聚体水平最重要的因素之一，使用调整年龄的D-二聚体界值（age-adjusted D-dimer thresholds，ADT）能有效提高静脉血栓栓塞症（VTE）诊断的准确性[3]。近日，中国医学科学院阜外医院颜红兵教授团队在ESC Asia 2020发表的研究指出，采用ADT可有效识别心梗患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后高危人群，并改善现有临床模型及评分工具的预测效能。

 

　　这项回顾性队列研究共纳入3614例因急性心梗在阜外医院接受PCI治疗的患者（图1）。研究采用筛查VTE所使用的ADT对患者进行分组：对50岁及以下患者，ADT为500 ng/ml；对于50岁以上患者，年龄每增加1岁，ADT在500 ng/ml基础上增加10 ng/ml；基线D-二聚体水平超过ADT的患者定义为高危患者。研究的主要终点是全因死亡，次要终点为心原性死亡和主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、再发心梗和缺血性卒中。

图1. 研究流程图

　　研究结果显示，心梗患者D-二聚体随年龄呈非线性递增（图2）。D-二聚体高于ADT的患者占总人群的22.6%，其全因死亡（风险比[HR]：1.67，95% 置信区间[CI]：1.23~2.27，P=0.001）、心原性死亡（HR=1.81，95% CI：1.24~2.54，P=0.002）和MACE事件（HR=1.37，95% CI：1.07~1.74，P=0.011）风险均显著增高（图3）。

图2. D-二聚体水平与患者年龄的关系

 

图3. 不同D-二聚体水平患者的全因死亡、心原性死亡和MACE事件风险

　　此外，结合ADT所判定的D-二聚体水平升高可有效改善基于临床危险因素的预测模型（重分类指数[NRI]：0.601，P<0.001；综合判别指数[IDI]：0.011，P=0.046）和GRACE评分（NRI：0.618，P<0.001；IDI：0.015，P=0.011）对全因死亡预测的准确性，其对心原性死亡和MACE事件的预测效能也有不同程度的提升（表1）。

表1. D-二聚体水平对现有临床预测模型的改善

 

　　临床意义

　　这项研究为临床应用D-二聚体评估心梗患者PCI术后远期缺血风险提供了一条可行的路径。既往研究报道的定义高危人群D-二聚体界值从436 ng/ml到870 ng/ml不等，其对应的相对风险增加相差可达近10倍。因此，目前临床上并不推荐参考D-二聚体进行风险评估。本研究提示心梗患者基线D-二聚体水平随年龄递增且呈非线性关系，因此采用年龄调整界值识别高危人群更符合临床实践。此外，基线D-二聚体水平高于ADT是心梗患者PCI术后多种不良事件的独立危险因素，且基于ADT的高危人群识别能够有效改善现有模型和评分工具的预测效能。因此，对这部分患者进行强化药物治疗是必要且合理的。D-二聚体改善不良事件预测效能的原因可能是其反映了冠状动脉斑块的稳定性，而这类信息是传统临床危险因素和生化指标所无法提供的[4，5]。未来，临床医生对心梗患者进行风险评估时可参考D-二聚体水平，并通过ADT识别高缺血风险人群，并有针对性地进行强化抗栓治疗。

　　参考文献：

　　[1]. Weitz JI， Fredenburgh JC， Eikelboom JW. A test in context: D-Dimer. J Am Coll Cardiol 2017;70:2411-20.

　　[2]. Naruse H， Ishii J， Takahashi H， et al. Prognostic value of combination of plasma D-dimer concentration and estimated glomerular filtration rate in predicting long-term mortality of patients with stable coronary artery disease. Circ J 2017;81:1506-13.

　　[3]. Tritschler T， Kraaijpoel N， Le Gal G， Wells PS. Venous thromboembolism: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018;320:1583-94.

　　[4]. Corban MT， Hung OY， Mekonnen G， et al. Elevated levels of serum fibrin and fibrinogen degradation products are independent predictors of larger coronary plaques and greater plaque necrotic core. Circ J 2016;80:931-7.

　　[5]. Kothari H， Nguyen AT， Yang X， et al. Association of D-dimer with plaque characteristics and plasma biomarkers of oxidation-specific epitopes in stable subjects with coronary artery disease. J Cardiovasc Transl Res 2018;11:221-9.

　　专家简介

　　颜红兵，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向包括急性冠状动脉综合征的转化医学与冠心病介入治疗。现任中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任、冠心病三病区主任，中国医学科学院阜外医院深圳医院内科管委会主任。