北京大学第一医院老年内科 刘梅林　

　　一、老年高血压的降压目标

　　　　老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。2010年中国高血压防治指南推荐65岁以上的老年人的降压目标为140/90 mm Hg，对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90 mm Hg。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”推荐将收缩压＜150/90 mm Hg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mm Hg以下。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90 mm Hg，如果患者能够良好地耐受，可继续降到＜140/90 mm Hg。对于年龄＜80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80 mm Hg。对于80岁及以上的高龄高血压患者，共识建议将＜140/90 mm Hg作为血压控制目标。2011年ACC/AHA的老年高血压专家共识指出：尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚，建议≥80岁的高血压患者应尽量避免出现收缩压低于130 mm Hg，舒张压低于65 mm Hg的情况。2013年ESH/ESC高血压指南推荐<80岁的老年患者若SBP≥160 mm Hg ，降压目标为150~140 mm Hg（I A），如能耐受可降至<140 mm Hg（Ⅱb C），对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标；≥80岁的老年患者若SBP≥160 mm Hg ，生理及精神状况良好时血压应降至150~140 mm Hg（I B）。2014年美国成人高血压管理指南（JNC8）基于大型RCT证据，推荐年龄≥60岁的高血压患者，SBP≥150 mm Hg或DBP≥90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90 mm Hg；若治疗后SBP较低（如<140 mm Hg）且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案。鉴于JNC 8未收入中国大规模RCT研究结果，根据中国证据，我国老年高血压人群的年龄界点仍应定为65岁。

　　老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利于降低收缩期高血压带来的危害。通常，降压药物更多地是降低收缩压和脉压，在患者能耐受的前提之下，逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调老年人降压达标的同时，不应过度降压，应尽量避免把血压降低过多、过快、波动过大，以最大程度上减少降压带来的不利影响。对所有的老年患者，应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。

　　应强调，目前尚未明确脑血栓、脑出血急性期的患者积极降压的意义，对此类患者不应过度积极降压。但对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg 。此外，对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，收缩压一般不应低于150 mm Hg。

　　二、合理选择和使用降压药物

　　治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物利尿药、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。由于老年人使用a受体阻滞剂容易出现体位性低血压，不作为一线治疗药物，但对于高血压合并前列腺肥大或使用其他降压药物血压控制不理想的老年患者，α受体阻断剂亦可用于降压治疗。长效CCB、小剂量利尿剂降压效果好，为老年人常用的降压药物。β受体阻滞剂，无禁忌证时，可优先用于合并冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ ARB可为老年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

　　老年高血压患者的降压治疗应强调个体化，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物，鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。多数老年患者需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。

　　三、老年高血压治疗的注意事项

　　降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，同时密切观察患者对降压药物有无不良反应。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，常同时患有多种疾病，应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响，密切观察疗效及不良反应。

　　在强调老年人降压达标的同时，应重视血压过低的危害，尽量避免血压降低过快、波动过大，以最大程度地减少血压过低带来的不利影响。体位性低血压是导致老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由于血管硬化，血管顺应性降低，自动调节能力差，容易发生体位性低血压，降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此，应测量老年人的立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者，应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。

　　总之，应遵循个体化原则，根据老年高血压患者总体危险决定高血压治疗目标，强调在生活方式改善的基础上合理选择降压药物，使老年患者获益。

（来源：《国际循环》2014年11月GWICC特刊）