编者按：近年来，高血压领域的全面预防及个体化诊治研究迅速进展。第二十八届长城会期间，《国际循环》有幸邀请了土耳其阿纳多卢健康中心的Nevrez Koylan教授和中国医学科学院阜外医院的张宇清教授，从循证医学指南指导的高血压个体诊疗策略到难治性高血压的识别及诊治，以及高血压临床诊治的进展和愿景等多个方面进行了精彩的对话交流。
（左：Nevrez Koylan教授，右：张宇清教授）
编者按：近年来，高血压领域的全面预防及个体化诊治研究迅速进展。第二十八届长城会期间，《国际循环》有幸邀请了土耳其阿纳多卢健康中心的Nevrez Koylan教授和中国医学科学院阜外医院的张宇清教授，从循证医学指南指导的高血压个体诊疗策略到难治性高血压的识别及诊治，以及高血压临床诊治的进展和愿景等多个方面进行了精彩的对话交流。
循证医学时代下的高血压个体诊疗策略
Koylan教授：近年来，高血压研究领域持续发展，一些具有里程碑意义的临床试验为高血压的个体诊治提供了非常宝贵的经验。此外，新药研发及问世层出不穷，为高血压的个体诊治提供了更多选择。就血压控制目标而言，继SPRINT研究之后，我认为60岁以下高血压患者的血压控制目标值收缩压应低于140 mm Hg，65岁以上患者应低于150 mm Hg。此外，不同老年患者也面临着不同的问题，不同继发性高血压也有其不同的特征。因此，临床实践中高血压治疗必须坚持个体化诊治策略。
张宇清教授：虽然，某些高血压病例可能相对容易揭示病理机制，但继发性高血压的其他诱发因素如睡眠呼吸暂停、肥胖等是否与高血压相关有时可能难以阐明。例如，我们可采用持续正压通气治疗睡眠呼吸暂停患者，但其降压作用效果欠佳。此外，将睡眠呼吸暂停引起的高血压诊断为继发性高血压也很困难。因此，指南并未将上述疾病列为继发性高血压的诱因。总的来说，临床实践中诊断继发性高血压的实际诱因依然非常困难。就高血压指南而言，从管理角度来说，我认为其中心思想是治疗高血压患者并使其血压达标，通过血压达标降低潜在损害。
Koylan教授：是的，高血压诊断也需个体化。首先，40岁以上人群中睡眠呼吸暂停患者数量逐渐增多，已达全部人口的三分之一。其次，40岁以上人群的肾功能会随年龄增长而下降，进而导致某种程度上的体液潴留，增加机体的盐敏感性。因此，对于高血压患者，我们应测量其肌酐及肾小球滤过率。此外，测量中心血压可能也对高血压诊断有所帮助。
目前，降压治疗存在的主要问题是有些降压治疗可导致血容量减低或低血压，尤其是对于老年患者可导致跌倒及髋部骨折等。另外，需注意焦虑障碍中惊恐发作时，大量儿茶酚胺释放，可模拟嗜铬细胞的生理效应，进而导致高血压。因此，临床实践中我们在诊断继发性高血压及判断高血压是否为难治性时，需排除睡眠暂停、肾衰竭、体液超负荷、盐摄入及肥胖等。
难治性高血压的识别及诊治
Koylan教授：就难治性高血压而言，其数量相对较少，我们尚缺乏准确的数据。临床实践中很多高血压患者就诊时血压非常高，但并发症并不多。因此，对于难治性高血压临床医生需谨慎分析其潜在诱因。就治疗而言，鼻部手术或持续正压通气会有一定的治疗效果。此外，醛固酮受体拮抗剂螺内酯对于原发性及继发性难治性高血压均有较好的疗效。但是，肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂并不能有效治疗难治性高血压。需注意的是，α受体拮抗剂可能会导致体位性低血压、潜在的跌倒甚至骨折。
张宇清教授：PATHWAY-2研究显示，与α受体拮抗剂及β受体阻滞剂相比，盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）治疗难治性高血压的效果似乎更佳。就α受体拮抗剂而言，其临床应用会导致一些严重问题。就肾脏去神经术而言，SIMPLICITY HTN-3研究提示，其并不能作为难治性高血压的最佳选择。
Koylan教授：就目前我们应用肾脏去神经术的体会，其结果并不尽如人意。我认为，难治性高血压的治疗不应一味地追求肾脏去神经术等新技术，而是应基于个体患者的病因选择具有针对性的治疗方法。值得一提的是，我们研究发现瑜伽与药物治疗相结合尤其是对于焦虑水平较高的年轻患者具有不错的效果。此外，持续心理治疗有助于实现更好的血压控制水平。
张宇清教授：临床实践中，您是否检测高血压患者的肾素水平，或评估其钠盐摄入量来指导降压药物的选择？此外，体重监测是否可用于高血压患者利尿剂治疗效果的评价？
Koylan教授：因血浆肾素活性测量对实验室及测量方法要求较高，故临床实践中，将其作为常规检测手段以指导降压药物的选择并不实际。就钠盐摄入量而言，通过测量24小时尿钠含量在某些情况下具有重要价值及可行性，但推广应用起来较困难。相对而言，更实际可行的方法是通过评估膳食摄入来评估钠盐摄入情况。此外，体重监测对高血压治疗效果评价的意义虽不大，但可有助于评估患者，尤其是体液超负荷较敏感的绝经前后女性患者。
21世纪高血压及心血管疾病的管理策略展望
Koylan教授：未来，遗传学筛查有望用于高血压管理。众所周知，遗传学研究通常关注单核苷酸多态性，但其并非高血压发病的唯一因素。目前，我们对导致高血压的基因缺陷知之甚少，距离未来将遗传学方法用于高血压管理这一目标仍有较大差距。
张宇清教授：目前中国也开展了很多遗传学研究，但仅出于研究目的，而非临床实践。
Koylan教授：医学在不断进步。精准医疗时代提倡基于大数据及电子病例数据开展个体化诊疗，医学实践也面临着巨大挑战。常规的医疗实践是横断面性的，但慢病却是持续的，需要临床医生提供持续的解决方案。以高血压患者为例，应创建专门的高血压中心，由包含临床药师、经培训的护士在内的高血压管理团队对其进行纵向的长期密切观察和随访，以了解并确保其药物依从性，进而改善其预后。同时，随着患者管理教育水平的提高，在强调医生对患者长期随访的基础上，更要积极创建电子管理系统来确保医生对指南及治疗流程的依从性。土耳其一直致力于上述管理系统的建设工作，重点针对初级保健中心建立随访系统，旨在实现更精准的患者随访。
张宇清教授：确实如此。团队建设及其管理系统的建立对于心血管疾病的综合防治至关重要。目前，非传染性疾病负担较重，未来心血管疾病的管理更是公共卫生工作的重中之重。
专家简介
Nevrez Koylan教授
土耳其动脉粥样硬化学会会长，伊斯坦布尔大学生物等效和生物利用度伦理委员会主席，土耳其心脏病学会会员，欧洲心脏病学学会（ESC）和美国心脏病学学会（FACC）会员，欧洲高血压学会（ESH）和欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）的成员。医疗专业：血脂异常和动脉粥样硬化；高血压；冠心病。
张宇清教授
医学博士，中国医学科学院阜外医院心内科。中国高血压联盟副秘书长，中国医师协会高血压专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会秘书长。欧洲心脏病学学会（ESC）、国际高血压学会、欧洲高血压学会及美国心脏病学学会（ACC）会员，美国心脏协会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及卒中理事会成员。
《Journal of Hypertension》、《Hypertension Research》、《中华高血压杂志》、《中华心血管病杂志》等杂志编委。
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