霍勇教授 北大医院 心内科 主任
 
    《国际循环》：目前ACS治疗方面您认为还存在哪些问题？我国ACS治疗现状和国外存在哪些不同？如何解决这些问题？

    霍勇教授：急性冠脉综合征，国内的治疗和国外治疗水平差距不大。但是中国可能有自己的特点。对于ST段抬高的心肌梗死患者，应该尽早开通梗死相关血管，在中国急诊介入治疗水平和溶栓治疗水平总体并不差于欧洲，可能比欧洲发达国家差一些，但平均水平并不差。急诊PCI在北京和上海的治疗水平与欧洲治疗水平相同，但中国地域广阔，治疗水平不平衡的情况比较明显。ST段不抬高的急性冠脉综合征的处理与国外更类似，没有急诊介入治疗的问题，尽管有个别的患者有进行急诊介入治疗，但普遍是没有的。目前，中国，欧洲和美国都面临同样的问题，如何将真正的指南很好应用于临床。因为急性冠脉综合征情况危急，需要快速的做出临床决策，比高血压来的更迫切，高血压的治疗可能有时还可以协商，但急性冠脉综合征的治疗争分夺秒。所以在指南的实施和落实中间应该做更多工作。

    《国际循环》：研究显示，我国ACS患者中能够接受PCI治疗的比例很低，大多数患者主要依靠药物治疗，而无论是双联抗血小板治疗、调脂治疗还是抗心绞痛治疗，多数门诊患者无法长期规律用药，您认为主要存在哪些问题？如何解决？

    霍勇教授：在我国的急性冠脉综合征的患者接受PCI治疗的比率很低，大多数患者接受药物治疗，但是药物治疗的依从性也很低，即使按照指南的治疗要求，依从性也很差。这个问题涉及到很多层面的因素，如社会层面或医改-体制层面，不能因为急性冠脉综合征患者的血脂正常，降脂药就停用，或者医保就不报销了，这是不对的。急性冠脉综合征的患者大多需要长期或终身服用降脂药，这是指南的要求。但也有患者的问题，他们有很多顾虑，如长期服药的毒性和副作用等，这都需要医生做工作，同时患者的教育也很重要。医生也有很多问题，医生本来应该教育患者长期用药的，但有时会误导患者。因为医生没有对患者的用药权衡利弊，给患者带来了很多风险，这样患者就不同意。另外医生也有一些误导，让患者服用一些小的药物，有时这些药物没有什么副作用，但也没有什么作用，这是没有必要的。如果没有治疗作用，为什么要让患者服用？尽管可能没有副作用，但有时候也未必，因为副作用是药物必经的。所以医生和患者之间在用药沟通协调过程中，一定要遵循医嘱，遵循指南，一定要很好的帮助患者量体裁衣，确定哪些药物对患者效果最大，风险最小化。一旦医生应用现有循证医学证据将药物治疗方案确定后，患者就要遵守医生的决定，这是非常重要的，应该加强患者的教育。

    《国际循环》：对于ACS患者进行分层处理可以帮助医生选择合适的治疗方案，您认为目前已有的ACS分层方法还存在哪些问题？您有何建议？

    霍勇教授：目前对于急性冠脉综合征危险分层的方法有很多。我认为在临床上无论是否有ST段抬高都需要进行危险分层。似乎临床上对于ST段抬高的急性冠脉综合征危险分层强调的少一些，但实际上是需要的。急诊PCI的患者，对于高危的ST段抬高急性心肌梗死获益很大；低危险的，进行溶栓。患者即使不做PCI，危险也不大，死亡率也不高，所以也是需要危险分层的。当然ST段不抬高的急性冠脉综合征进行危险分层更重要，在所有的指南里都强调：危险分层是第一步，只有做了危险分层才能确定下一步治疗方案。但是我在临床上并不拘泥于某一个危险分层的模型，因为目前没有任何一个危险分层模型是完美的，真正需要的是医生整合临床经验，判断哪种因素存在，患者的急性冠脉综合征严重，哪种因素存在，急性冠脉综合征较轻。所以即使是再好的急性冠脉综合征模型也需要不断验证和改进，让大多数医生接受。不能片面强调任何一个模型的指导意义。例如TIMI危险分层模型对ST段不抬高的急性冠脉综合征的分级很有用，但是这个7分有何意义？我觉得它很不全面，连最基本的患者心功能如何，是否有心律失常等都没有。如果患者心功能不好，其他分数再低也是没有意义的。GRACE危险分层又有些太复杂。我觉得如果以后能像开药一样有计算机帮助，就很简单。我们可以设计很复杂的方法，将临床可能考虑到变量都输入进去，由软件进行分析，这是临床以后的发展方向，但是现在大家普遍对于危险分层重视不够。尽管我们反复强调ST段不抬高的急性冠脉综合征患者一定要进行危险分层，因为如果不进行危险分层，就不知道下一步采取哪种治疗方案。对于ST段抬高的急性冠脉综合征患者也要进行危险分层，这样能够决定哪种治疗方案对于患者的益处更大。