What is the optimal pharmacological prophylaxis for the prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute ischemic stroke?

背景：急性缺血性卒中后肺栓塞与医院高死亡率相关。由于药物以其使用剂量的不确定性，运用药物预防静脉血栓栓塞（VTE）的获益也不能确定。我们评估了不同抗凝药物在AIS患者的VTE预防中的受益/风险比。 方法：搜索MEDLINE, EMBASE, and Cochrane等数据库，截至2005年1月。采用随机对照试验（RCT）将早期服用低分子量肝素组(LMWH)或普通肝素(UFH)组进行对照。终点是诊断为深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、颅内出血以及颅外出血。低剂量的UFH组为结果：23043例患者纳入诊断标准，共16项试验。事件的人数偏少，并且使用不同剂量的抗凝剂进行治疗。与对照组相比较，高剂量的UFH组肺栓塞的发病率下降(OR=0.49, 95%置信区间 (CI)=0.29-0.83)，而且ICH(OR=3.86, 95% CI=2.41-6.19) 和ECH (OR=4.74, 95% CI=2.88-7.78)的危险性增加。低剂量组的UFH能降低栓塞的危险性(OR=0.17, 95% CI=0.11-0.26)，但是对肺栓塞没有影响(OR=0.83, 95% CI=0.53-1.31)。ICH和ECH的发生的危险性没有明显升高(ICH为OR=1.67, 95% CI=0.97-2.87; 并且ECH为 OR=1.58, 95% CI=0.89-2.81)。高剂量LMWH组的DVT (OR=0.07, 95% CI=0.02-0.29)以及肺栓塞(0.44, 95% CI=0.18-1.11)均下降。但是因增加了ICH (OR=2.01, 95% CI=1.02-3.96) 以及 ECH (OR=1.78, 95% CI=0.99-3.17).发生的危险性，抵消了其带来的获益。低剂量的LMWH能减少DVT (OR=0.34, 95% CI=0.19-0.59) 和肺栓塞的发生 (OR=0.36, 95% CI=0.15-0.87)，并且不会增加ICH (OR=1.39, 95% CI=0.53-3.67) 和 ECH (OR=1.44, 95% CI=0.13-16).发生的危险性。运用低剂量的LMWH组，DVT和肺栓塞需要进行治疗的患者人数分别为7人和38人。 结论：间接比较低剂量或高剂量组的UFH或LMWH，表明针对急性缺血性脑卒中患者，运用低剂量的LMWH能获得最佳的受益/风险比，即能降低DVT和肺栓塞发生的风险，并且不会明显增加ICH 或 ECH的发生。

王拥军教授点评：

血栓栓塞事件（VTE）是脑卒中常见的并发症，大约30-50%的卒中患者有下肢静脉血栓，而肺栓塞导致了10%的卒中患者死亡。预防血栓栓塞事件是降低脑卒中死亡的重要措施，是脑卒中住院期间管理重要组成部分。本文复习了过去发表的文献，汇总了不同剂型和剂量的抗凝剂对脑卒中后血栓栓塞的预防作用，结果证实使用低剂量低分子量肝素预防时，效益/风险比最好，是临床值得推荐的方式。这一荟萃分析的结果为以后临床选用预防脑卒中相关血栓栓塞是提供了进一步的循证医学以及证据，同时这一结果也会影响未来脑卒中的临床指南和临床实践。但是需要指出的是，使用抗凝剂不是预防静脉血栓栓塞的唯一方法。在某种意义上，促使患者早期移动更为重要。对于出血性卒中患者，抗凝治疗依然有极高的风险，而此时使用弹力袜和血栓泵可能使更好的方式。