人们已经公认：在一级预防中阿司匹林能够预防心脑血管事件，例如：卒中、心肌梗死和心源性猝死。最近的荟萃分析发现，阿司匹林可减少总的心血管事件达12%， 减少心肌梗死18%（Lancet 2009; 373， 1849-60）。对那些10年心源性死亡大于5%或者总的心血管事件风险>15%的患者确实如此。包括ESC在内的多个科学机构的确建议：对这一人群，包括所有糖尿病患者在内，应该使用阿司匹林作为心脑血管事件的一级预防。

    然而，最近的临床试验的结果，似乎与上述总的建议相悖。Hisao Ogawa博士等最近发表了关于对糖尿病患者应用阿司匹林作为动脉粥样硬化一级预防研究的结果（JPAD研究，发表于JAMA 2008; 300， 2134-41）。结果并没有发现阿司匹林可以预防心脑血管联合终点的发生，包括致死性或者非致死性心肌缺血，致死或者非致死性脑卒中，以及外周动脉疾病。但是，这个试验中，总的事件发生率比预计的低很多，因此要得出有意义的结论还缺乏说服力。而且，次要观察终点集中在更加严重的事件，例如死亡、心梗、脑卒中等，对整个人群而言阿司匹林治疗组次要终点显著获益；同样在大于65岁的糖尿病患者的初级观察终点也是这样。

    对那些患有动脉疾病的高危患者来讲，抗血小板治疗（主要是阿司匹林），在心梗、脑卒中的二级预防中的作用已经十分明确；而且无论患者有没有糖尿病，均可减少心血管事件20~25%。然而很多年轻和中年糖尿病患者，虽然有心血管事件发生的风险，但他们并没有临床上明显的动脉疾病。因此，尚存在众多的糖尿病患者，其血管正常，是否应用阿司匹林来预防心脑血管事件还不确定，有待几年后正在对糖尿病患者进行的临床试验结果的公布。

    在上述临床试验的结果公布前，临床治疗策略应该包括：对所有大于65岁的糖尿病患者或者虽然小于65岁但同时有另外一项心血管事件高危因素（包括：肥胖、高血压、血脂异常）的糖尿病患者，应给予阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。对于已证实有冠脉内或者颈动脉内动脉粥样硬化斑块的存在血管疾病的，或者外周循环踝臂指数降低的糖尿病患者，则应给以阿司匹林进行一级预防。
 

钟光珍 陈牧雷 杨新春  北京朝阳医院心脏中心