孙宁玲　北京大学人民医院 

仅关注诊室血压的数值远远不够

降压治疗的首要目标是将血压控制在正常范围内，并预防高血压相关并发症的发生。一日一次的长效降压药物在降低血压，预防心血管并发症方面占有极大的优势，不可偏颇的是，与一日多次服用的降压药物相比较，一日一次的长效降压药物虽能带来更多的临床获益，但在某一时间点监测到的诊室血压相当的长效降压药物，并不能代表其就能提供24小时足够的血压控制以及相似的心脑血管的保护作用。

2006年《Circulation》杂志上的一项荟萃分析涉及了所有的CCB临床研究，观察了降压治疗与预防冠心病事件的关系。结果提示，CCB在降低诊室血压强度相当的基础上，不同的CCB临床心血管事件的预后并不完全一致，氨氯地平在减少死亡、心肌梗死、冠心病、卒中事件方面有更多的优势。该项荟萃分析的结果证实，降压治疗不能简单的等同于诊室血压变化，除了降压幅度之外，降压质量包括多种因素如降压的持久性、平稳性和控制动脉系统血压等多个方面。降压质量的各个方面对降低心脑血管事件危险有何意义，下面进行具体分析。

全面关注降压品质，实现血压有效控制达标

降压效果——更多降低血压，更多减少事件

众多循证证据以及权威指南均明确指出降压效果一直是控制血压的关键更多降低血压，就能更多减少事件。收缩压降低10～12 mm Hg或舒张压降低5～6 mm Hg，脑卒中发生率降低35%～40%，心肌梗死减少20%～25%，心力衰竭减少50%。

多项大型临床研究以及荟萃分析证实，不同类型的降压药物，降压效果是截然不同，其中以CCB类降压效果最为优秀（图1）。ALLHAT、VALUE和ASCOT等大型临床研究证实，以长效CCB-氨氯地平为基础的降压方案均比对照组更有效降低血压，尤其是在VALUE和ASCOT-BPLA研究中，氨氯地平组的收缩压降低幅度显著大于赖诺普利组和阿替洛尔组，差值分别达2.1 mm Hg和1.8 mm Hg。

图1.多项大型临床研究证实：CCB降压效果更优

不同的CCB，即便均为长效CCB，降压效果也是差异悬殊。一项研究提示患者分别接受氨氯地平5~10 mg、非洛地平缓释片5 ~20 mg治疗8周，动态血压监测显示氨氯地平的降压效果显著优于非洛地平缓释片（P<0.001）（H垮gholm A et al. J Hum Hypertens. 1995; 9(8):611-616.）。

降压的持久性——强调24小时动态血压

因着高血压患者24 h内常有不同程度血压的波动，诊室血压或患者的家庭自测血压都不能充分反映24小时血压的真实、完整面貌。在西班牙开展的ACAMPA研究提示，诊室血压测量表明血压得到良好控制的患者中，约有50%的患者的动态收缩压和舒张压仍高于正常（135/85 mm Hg）。尤其是在醒后的第2小时，上述比例高达62%。在日本开展的J-MORE研究也得到了相似的结果：61%血压貌似控制良好（诊室血压< 140/90 mm Hg )的患者，其清晨血压仍然高于135/85 mm Hg。由此可见，诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制。

众所周知，清晨高血压常因能增加心率、升高血液中的儿茶酚胺，导致能显著增加心脑血管事件风险，不同的降压药物控制清晨血压的疗效迥然不同。VALUE研究证实氨氯地平控制服药后20~24小时血压，显著优于缬沙坦。

降压的平稳性——重视血压的变异性

血压变异性大者，靶器官损害严重

早在18世纪，人们就已意识到血压具有波动性，但时至今日才逐渐引起人们的关注。当前，常用血压变异性来衡量血压变异程度。所谓血压变异性，是指各时段血压值标准差与24小时平均动脉压的百分比。众多研究证实血压变异性随着高血压程度的加重而增强，并且血压相当的高血压患者中，血压波动越大者，其靶器官损伤也越大。为此，国际高血压联盟主席Mancia教授明确指出，今后研究药物的器官保护作用，仅观察血压的降低是不够的，还要看对血压波动性的影响，关注降压平稳性是非常必需的。

T/P比值，衡量降压药物改善血压变异性的重要指标

研究证实，能缓解或降低血压变异性，维持24小时持久平稳的降压药物，在靶器官保护方面能带来更多的临床获益，当前，临床常采用谷峰（T/P）比值以及平滑指数来衡量降压药物改善24小时血压变异性的能力，其中T/P比值尤为常用，指导临床医生选择平稳降压的抗高血压药物。美国食品药品管理局（FDA）要求降压药物的T/P比值应>50%。满足上述条件的降压药物方能做到24小时持久、平稳降压。

值得关注的是，T/P比值从其本质上来说是评价降压长效、平稳性的一个数学指标，为使其真正具备临床意义，T/P比值的测量和计算均须严格、谨慎，要排除来自患者和血压测量等多方面混杂因素的影响。研究提示T/P比值的测定和计算在不同的人群、不同危险因素以及采用不同剂量的情况下， T/P的测定值差别较大。例如：一项仅针对对硝苯地平控释片的研究提示，30 mg 硝苯地平控释片平均T/P可达约96%，但60 mg时为T/P仅为62%；另外一项仅针对非洛地平缓释片T/P的研究提示，非洛地平缓释片5 mg在一般人群T/P可达67%，而高危人群T/P约为50%。鉴于此，对比不同降压药物的T/P比值，应在同一项研究中、同一个患者群体内、同种血压测量条件和方式下进行，计算出的T/P比值方具备可比性。

不同的CCB，T/P比值各异

一项随机、平行组研究，在相同患者群体，相同的条件下，对非洛地平缓释片、硝苯地平控释片以及氨氯地平等三种不同的长效CCB的T/P比值进行了比较。研究结果显示，氨氯地平的T/P比值分别为88%（舒张压）和82%（收缩压）。硝苯地平控释片的T/P比值分别为65%（舒张压）和53%（收缩压），非洛地平缓释片的T/P比值分别为49%（舒张压）和50%（收缩压）（图2）。 

因此受T/P比值本身局限性的影响，个体间T/P比值差异非常显著。仔细分析发现，目前所采纳的CCB的T/P值的数据均来源早期的研究，所以请读者注意在分析T/P值时，要充分考虑个体的异质性。相对于T/P比值本身，患者群体的T/P比值分布规律更能说明降压药物在人群中的降压平稳性。不同的CCB对T/P比值的个体差异的影响程度不同。氨氯地平由于本身分子长效，不依赖控释、缓释技术；无已知药物之间相互作用；无药物-食物相互作用，因此能够在一定程度上减少T/P比值的个体间差异。有临床研究报道了氨氯地平的T/P比值在人群中的分布规律，结果显示，氨氯地平100%的患者T/P比值>50%。

有效降低中心动脉压——关注整个动脉系统血压

中心动脉压与心血管危险息息相关

动脉系统血压包括主动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉的血压，不同部位的动脉所监测得到的血压波形有所不同。所谓中心动脉压，就是主动脉血压，而外周动脉压即指肱动脉血压。中心动脉压和肱动脉血压在一般情况下相关性较好，即肱动脉压越高，中心动脉压越高；中心动脉SBP一般低于肱动脉SBP，差异可达20 mm Hg 甚至更高。导致这一差异的因素有两个：血管床的动脉硬度梯度，以及压力波形反射。年龄越大，血管硬度越高，上述差值越小。血管活性药物对中心动脉压和外周动脉压的影响可能存在很大不同。因此，仅仅凭治疗后肱动脉收缩压下降幅度，有可能过高或过低估计了具有重要意义的中心动脉压下降程度。

中心动脉压升高与心血管危险增高密切相关。当大动脉顺应性降低时，脉搏波（即前向压力波）传播速度较快，逆向折返波在收缩末期与前向脉搏波提前重合，导致收缩期压力升高，左室后负荷增加。舒张期压力降低，冠脉血流减少。这必然导致心脏作功增加，冠脉血供减少，使心血管危险增高。正因为中心动脉压与心血管危险密切相关，所以明确降压药物对中心动脉压的影响就成为衡量降压质量的重要环节。

CCB降低中心动脉压具有优势  

著名的ASCOT-CAFE研究关注了不同降压药物对中心动脉压的影响。结果显示：以氨氯地平为基础的治疗组（n=1042）和以阿替洛尔为基础的治疗组（n=1031)外周收缩压没有显著差异，但以氨氯地平为基础的治疗组能更好的保护心脏功能，其左室射血输出压力显著高于以阿替洛尔为基础的治疗组（P=0.003）。分析原因，可能与氨氯地平能更好的降低中心动脉压相关。以氨氯地平为基础的治疗组中心动脉压显著低于阿替洛尔组，平均差异达到4.3 mm Hg（P<0.0001）。进一步对两者的中心动脉增强压力（即外周桡动脉压-中心动脉压的差值）进行分析。虽然两种治疗方案控制桡动脉血压的能力无显著差异，但是，以氨氯地平为基础的降压方案组，其中心动脉增强压力为11.5 mm Hg，以阿替洛尔为基础的降压方案组的中心动脉压增强压力为15.4 mm Hg，氨氯地平显著降低中心动脉压增强压力，更好地控制整个动脉系统的血压。

小 结

综上所述，考察一种抗高血压药物的降压疗效，仅凭降压效果（诊室血压）是不够的，需进一步关注降压的持久性、平稳性和控制中心动脉压的能力等方面。只有同时兼顾这些方面，才能做到高质量降压，更有效保护靶器官，带来更多临床收益。氨氯地平因其本身的独特性，自身为一种长效化合物，无需任何修饰，半衰期可达35~50小时，并且氨氯地平降压治疗中，100%的患者的T/P比值>50%，真正符合高品质降压的标准，而且众多的经典循证证据也证实氨氯地平高质量降压在更多地减少死亡、心肌梗死、冠心病、脑卒<