“第十七届长城国际心脏病学会议”于11月2日在北京国际会议中心召开，本次会议覆盖了国内外心血管领域及相关专业年度进展精华，国内参会医生超过6000人，国外专家超过400名。对于冠脉介入技术、老年心血管病进展、心脏起搏与电生理、血脂调控、重症监护、合理用药、循证医学新亮点、肺血管疾病、先天性心脏病等各方面均进行了深入探讨及广泛交流。大会注重理论与临床并重，安排了14场手术演示，并组织了大量病例交流、专家见面与答疑会。第十七届长城国际心血管病会议不仅涵盖了心脏病学的理论进展和实践总结，还为相关领域的学术交流搭建了平台，预防医学、影像学、医学检验、内分泌学、卒中、护理学等相关领域研究均在会议中得到充分展示。 

    《国际循环》密切追踪会议进程，在诸位参会专家的支持下，对此次金秋盛会进行了深入报导。继上期“专题述评”之后，本期我们将继续在“名家热议”、“临床方略”和“专题述评”三个栏目中对长城会内容结合临床进行深入分析。相关内容已于《国际循环》网站(www.icirculation.com)长城会专题提前发布，浏览请登录（http://www.icirculation.com/special/gw-icc/17/）。

导航：综合评价药物洗脱支架，重视医患沟通 强化降脂，关注LDL-C靶目标水平 寄语媒体 心血管疾病不能忽视抗血栓治疗 理智选择药物实施抗凝治疗 抗凝——房颤治疗的重要基石 强调早期抗高血压治疗，全面干预危险因素 规范调脂治疗，注重冠心病预防 抗凝vs出血：正确认识，加强监测 关注动脉粥样硬化疾病的亚临床状态 

《国际循环》： 2006年ESC会议上公布的药物洗脱支架(DES)荟萃分析，在医学界引起了不小的震动，这次长城会有没有带来关于DES新的分析？

 高润霖教授： 中国医学科学院阜外心血管病医院 自欧洲心脏病学学会（ESC）和世界心脏病学大会（WCC)之后，DES安全性问题引起了媒体广泛的关注，也引起了医学界不小的震动，经过全面分析和评价，药物洗脱支架（DES）与金属裸支架（BMS）在死亡和心肌梗死方面，并不存在差异，晚发血栓是较BMS高一点，据完整资料统计每年仅高0.2%，但是这增高的0.2%并不包括心肌梗死和死亡；此外，DES引起非心脏性死亡并没有证据支持。ESC上的分析结果完全是样本太小而造成的抽样误差，根据现在完整的、大样本的分析：非心脏性死亡在DES和BMS两个组间并没有差异。至于癌症等非心脏性死亡增高是因为西罗莫司降低了免疫功能而致，这一说法也是不合理的，西罗莫司长期在肾移植、心脏移植中应用，并未增加死亡，而支架中所使用的量极少，1~2个月即可释放完，从理论上推测也是不合理的。ESC上的结果完全是因为样本量太少而得到的偶然结果，临床上患者因非心脏性死亡的例子极少，不能仅凭几例就得出DES增加非心脏性死亡的结论。对于DES应综合评价，按照完整资料的荟萃分析，DES不会增加心肌梗死、死亡和非心脏性死亡。虽然迟发血栓是较BMS高，但这增高的血栓并不会造成死亡，而BMS发生血栓其结局通常较DES差。因此，对DES的风险和获益应进行综合评价，DES增加0.2%的血栓，但减少了70%的再狭窄，对其进行综合评价，其获益仍是大的，尤其是在严重的病变中，获益更大。
 



顾复生教授： 首都医科大学附属北京友谊医院
 本届长城会提倡在患者的研究和治疗方面，应该遵循医生的基本道德，即不要让患者受到伤害，在应用新技术时，仍然要注意患者的风险/获益比。介入依旧是本届大会的热点，对其分析更客观，介入诊断与治疗的结果与医生的能力和操作技术有较大关系。目前我国尚缺乏对介入学科医生的系统培训和评估机制，以至从业人员和相关医院的水平良莠不齐。同时，在选择介入治疗时，要考虑到患者的承受能力和应用指征，让患者最大获益。广大医生尤其是基层医院更应该对患者病变加以分析，要有针对性地应用介入治疗方法。我国目前需要对介入治疗的适应证加以规范。
 
吕树铮教授： 首都医科大学附属北京安贞医院
支架技术自1977年开始到现在，技术发展基本成熟，国内面临的问题，不是介入治疗过多，而是远远不够。介入治疗在国内还有很大的发展潜力，下一步我们要开展的工作应该是研究如何合理地应用血运重建技术，引导动脉粥样硬化的血运重建走上正规的道路。最近在ESC年会上有学者提出药物支架可能增加患者病死率，实际上这是一个争鸣问题。从荟萃分析来看，药物支架可能有增加死亡的趋势，但其中真正有意义的是药物支架晚期血栓问题。晚期血栓形成的确切原因目前并不明确。由于药物抑制内膜增殖，支架可能没有被内皮覆盖；也有少数患者可能对药物或涂层载体过敏，或是对支架金属过敏，这些都可能引发晚期血栓形成。荟萃分析包括的8项临床试验中，不同支架的心因性死亡没有差别，增加的只是肿瘤患者的病例数，共增加了15例。在冠心病的发病人群中，年龄普遍较大，大多在60岁以上，这部分人本身就是肿瘤的高发人群，而且西罗莫司和紫杉醇本身也是治疗肿瘤的药物，他们导致免疫抑制引起肿瘤的说法很牵强。药物支架的应用需要权衡利弊，裸金属支架再狭窄的发生率在20%*9*130%，药物支架使再狭窄发生率降至5%*9*18%，这是一种革命性的进展。应用药物支架的患者晚期血栓的发生率在绝对值上增加了0.3%*9*13.0%，在支架选择上我们需要综合考虑得失，20%*9*130%的再狭窄发生率风险更大还是0.3%*9*13.0%的晚期血栓风险大。例如，对于前降支近端病变的患者，本身再狭窄发生率高、病变长，选择药物支架比较好；而对于左主干分叉病变的患者，一旦出现血栓可能发生猝死，就应该慎用药物支架，非药物支架可能是更合理的选择。总之，支架要根据患者的具体情况来的选择，权衡风险和获益。
 
徐波 中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊疗中心
 介入治疗近年来发展迅速，高端的器材、革新性的技术经过很好地研究后逐渐走向临床。药物支架是冠心病治疗的里程碑，但它并不是完美无缺的，从今年开始也出现了一些问题。ESC会议关于药物支架安全性的讨论使欧洲DES的市场占有率下降了5%，预计美国会下降4%，中国无论医生和患者也都对其安全性提出了质疑。目前遇到的问题需要正确认识，首先要认识到药物支架的晚期血栓形成是确实存在的问题。第二，更主要的是现有数据表明，虽然存在具有统计学意义的小差异，但并没有给临床带来灾难性后果，研究中的硬终点，如心肌梗死和死亡没有差异。有专家认为晚期血栓可能带来的死亡和心肌梗死被药物支架降低再狭窄而减少的死亡和心肌梗死中和了。药物支架安全性需要更大规模的长期随访研究来证实，国内和国外相关试验正在进行。国内也存在药物支架晚期血栓形成的问题，但统计学数据表明风险是在可接受的范围内。 


《国际循环》： 研究已发现过早停用抗血小板药是患者置入DES后发生血栓的主要原因，临床进行支架置入术时应注意哪些问题？
抗血小板药物早期停用是支架置入后发生晚期血栓的重要原因，但是抗血小板药物要使用多长时间，目前还没有共识。目前看来必须一年，如果病情严重，一年后还应该继续服用。具体时间还需要等待临床试验的结果，但是无论如何不能过早停药。术前需要告知患者，如果不能坚持双联抗血小板药物治疗，就不能应用DES。因此，支架置入要重视医患沟通，应对患者进行全面地了解，不能盲目地置入支架。
 
杨跃进 中国医学科学院阜外心血管病医院
 药物洗脱支架(DES)能抑制内膜增生、降低再狭窄、改善临床疗效的有益作用已得到证实。但是，随着一系列临床试验和荟萃分析结果的公布，DES亚急性或晚期(30天-11年)、甚至晚晚期(>1年)出现的血栓成为大家关注的热点和焦点。金属裸支架置入冠状动脉1个月后，内膜能将支架全部覆盖，血液跟金属之间没有缝隙，就不容易形成血栓。而DES可能因支架内皮化的延迟而增加晚期和晚晚期支架内血栓形成的发生，而一旦发生支架内血栓则可导致患者死亡、心肌梗死等严重后果。DES晚期血栓发生的病理机制是大家关注的热点。除了技术方面的原因外， DES 的主要问题是内膜的延迟愈合，但即使采用血管内超声检查，该过程也难以被发现。内膜的延迟愈合可能与药物支架表面多聚物有关，而其他临床因素如停用抗血小板药物、肾功能不全