《国际循环》：作为不同于射血分数减低的心力衰竭不同的类型，射血分数正常的心力衰竭（HFpEF）有其独特的定义及流行特点。HFpEF的诊断措施有哪些？临床实践中应如何进行合理的选择？

　　黄教授：这是心衰领域争议非常大的一个话题，面临较多的疑问与争论。射血分数正常的心力衰竭（又称舒张性心力衰竭）多见于老年人、高血压患者，尤以女性多见。从流行病学角度来看，患者常伴有糖尿病、肥胖、代谢综合征、心房颤动等情况，其最主要的临床特征是射血分数不低（在45%甚至50%以上），且临床有心力衰竭的表现。这几年，人们对这类患者越来越重视。2003年，我国颁布的心力衰竭指南就是收缩性心力衰竭的指南，其中缺乏射血分数正常的心力衰竭的内容。2007的指南则有了射血分数正常的心力衰竭的诊治内容。人们对这些内容越来越重视。包括欧美指南在内的所有指南都设立了专门的章节，探讨射血分数正常的心力衰竭的临床诊断与治疗。就射血分数正常的心力衰竭的诊断而言，大家有很多共识。患者必须有心力衰竭的症状或体征，射血分数及心脏大小正常（左心房可以略有扩大，但左心室大小必须正常；左心室可以肥厚，但心脏大小需要正常），并排除可引起心脏舒张功能不全或障碍的其他心血管疾病（如心瓣膜病、心肌病及心包疾病等）。此外，人们发现患者的流行病学特征对疾病的诊断也具有重要的参考意义。目前诊断的争论主要在于BNP或NT pro-BNP等生物学标志物能否作为其诊断标准。对收缩性心力衰竭而言，这些生物标志物是大家公认的临床诊断的标准之一。但其对舒张性心力衰竭有无诊断价值，能否作为诊断标准仍尚存争论。今天上午的会议上，也就这一问题进行了讨论。有些研究提示，生物标志物对心力衰竭诊断有价值；有些研究则显示并无价值，有些研究结果为中性。在中国，我们尚缺乏大规模的研究。但是，从目前中国医生自己的临床经验来看，BNP及NT pro-BNP对射血分数正常的心力衰竭还是具有一定的诊断价值。在这些患者中上述生物标志物的水平还是会有所增加，至少不在正常水平。但是，与收缩性心力衰竭相比，舒张性心力衰竭时其增幅相对较低。与年轻人相比，老年人中其增幅也较低。总结来说，舒张性心力衰竭的诊断主要囊括三方面的内容。有关其症状、体征、射血分数大小、心脏大小、流行病学特征均无争论，但其相关生物标志物则尚存争论。中国医生大多认为，生物标志物还是可以作为舒张性心力衰竭的辅助诊断标准。舒张性心力衰竭的治疗则是临床的难点。因为已经非常明确有很多药物[如RAAS系统抑制剂（—ACEI类药物及ARB类药物）、醛固酮受体拮抗剂]可以改善收缩性心力衰竭患者的预后。但是，所有这些药物在舒张性心力衰竭临床研究中其结果都是中性或阴性的，不能改善患者预后。因此，这些药物在舒张性心力衰竭患者中是否一定需要应用是存在争议的。临床实践中，我们还是要根据患者的具体情况来应用。在终末期舒张性心力衰竭的治疗上，目前共识认为应该利用利尿剂。因为患者既然有心衰的症状，我们就需要首选利尿剂进行处理。第二就是要将患者的血压水平降至140/90 mmHg，如果可能还可以进一步降至130/80 mmHg。降低血压对舒张性心力衰竭是有好处的。大多数舒张性心力衰竭患者的血压偏高，是由高血压引起的，因此应该将血压降下来。第三就是积极处理合并症。有心肌缺血的，应该在坚持药物治疗的ABCD基本方案，甚至还可能需要进行血运重建治疗。若存在其他方面的问题，也应该进行相应的治疗。例如，如果伴有房颤，则应该积极控制心室率或将房颤转复成为窦性心律。如果伴有糖尿病，应降低血糖水平。至于在此过程中药物的选择，就降压治疗而言可选用RAAS系统抑制剂及β受体阻滞剂，这些药物均能在降压的同时改善心肌重构，对舒张性心力衰竭有益。如果患者不伴有血压增高，则不一定需要应用这些药物。因为其对收缩性心力衰竭有益，但并不一定对所有的舒张性心力衰竭有益。如患者存在高血压等适应证则应该应用。β受体阻滞剂的应用也是如此。若患者伴有心室率增快、快速房颤，则需要应用并能达到一箭双雕的效果，既能改善心肌重构又能控制心室率。总体来说，根据个人经验来看，我认为舒张性心力衰竭还是能够得到有效治疗，取得良好的预后。这些患者常伴有高血压，与血压较低者相比，血压较高者的心衰相对容易控制，预后更好。在控制病情后，长期进行降压治疗将血压控制在稳定水平，则能延缓心衰的发展，改善预后。我呼吁大家重视舒张性心力衰竭，对其进行早期诊断，积极采取治疗措施，切断其发展的过程。我相信还是能够取得良好的治疗效果的。

　　《国际循环》：舒张性心力衰竭的治疗尚缺乏充足的循证依据，在此背景下，您认为其治疗应坚持怎样的策略？

　　黄教授：刚才我已经提到了这个问题。因为到目前为止还存在很多争论，舒张性心力衰竭仍是一个未解开的谜团。有关其病因及机制有很多讨论，有人认为舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭是一个疾病发展的两个阶段，先表现为舒张性心力衰竭，后发展为收缩性心力衰竭，最后进展为全心衰竭。也有人并不赞同这种说法，认为如果它们属于同一疾病的不同发展阶段的话，收缩性心力衰竭的有效治疗药物应该也对舒张性心力衰竭有效。特别是，在患者还未发展为收缩性心力衰竭时早期应用应该更有效才对。但实际上临床研究并未发现上述药物治疗舒张性心力衰竭的有效性。这样就解释不通。另外，对收缩性心力衰竭有效的药物，都属于神经内分泌抑制剂。收缩性心力衰竭的发病机制被认为是神经内分泌的过度激活，因此应用这些药物阻断上述过程则能阻断其发展进程，具有很好的效果。基础及临床两个方面的研究都证明了其有效性和合理性。但舒张性心力衰竭的话，用神经内分泌抑制剂治疗无效。这就说明，其发生过程与神经内分泌激活不完全有关，至少有更重要的其他发生机制。因此，有人认为，舒张性心力衰竭可能是一种独立的疾病，与收缩性心力衰竭不完全一样，可能主要是老年及高血压等因素引起的心衰表现。正是因为有了上述争论，目前其治疗面临较大的困难。神经内分泌抑制剂对舒张性心力衰竭的治疗而言并非必不可少。目前，我们仅能采取一些其他性的对症治疗措施控制患者症状，无法治本。应用利尿剂消除钠水储留问题，应用降压药物降低血压水平，对糖尿病、肥胖、房颤等其他合并症进行相应的处理，减少心脏负荷、减少引发心肌重构的不良因素。我呼吁我国的学者在该领域投入更多的力量，开展大量的工作，以期有新的突破，走在全球的前列。同时，我呼吁积极探索中国传统医药在舒张性心力衰竭治疗中的作用。与收缩性心力衰竭相比，舒张性心力衰竭病情相对较轻，较为简单。因此在开展相关研究时，无需像前者那样在应用多种药物的前提下进行某种药物的疗效研究，在研究时不应用现有的收缩性心衰主要治疗药物而直接进行试验药物研究则不存在伦理问题。因此，舒张性心力衰竭的治疗领域有着非常广阔的空间可以让中国的研究者做大量的工作。如果能结合我们中医药的特点，我们还可以进行很多方面的探讨，获得新的突破。

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